Behandlingsplan för migrän inom primärvården (gäller både akut och förebyggande behandling)

Icke-farmakologisk behandling

1. Hantera migränutlösande faktorer. Uppmana till tex regelbunden sömn och måltider liksom regelbunden fysisk aktivitet.
2. Avspänning, fysisk träning, stresshantering, kognitiv beteende terapi (KBT) kroppskännedomsövningar, akupunktur (se nedan).

Ett antal icke-farmakologiska behandlingsmetoder finns utvärderade och bör prövas speciellt vid frekvent migrän. Flera av dessa metoder har visats ha effekter jämförbara med profylaktisk medicin men med färre biverkningar. Dessa metoder kan utföras och vissa av dem läras ut av tex fysioterapeut, psykolog, läkare eller sjuksköterska.

1. Avspänning. Det finns flera beskrivna metoder för avspänning, där progressiv avslappning, autogen avslappning och andningsövningar är de vanligaste. Patienten kan få hjälp av en fysioterapeut eller psykolog för att lära sig olika tekniker. Regelbundenhet i att tillämpa övningarna spelar större roll än typ av metod.
2. Akupunktur. Upprepade akupunkturbehandlingar, 1-2 ggr i veckan vid totalt ca 10 tillfällen.  Viktigt att informera individen om att inte avbryta i förtid då behandlingen initialt kan öka besvären.
3. Regelbunden och anpassad fysisk aktivitet. Hård fysisk träning kan trigga migränanfall, men submaximal konditionsträning 20-40 minuter, 2-3 ggr i veckan kan verka förebyggande. Här kan individen behöva rådgivning för att hitta lämplig aktivitet och intensitetsnivå och inte minst motivation. Uppvärmning innan träningspasset genom succesiv stegring av intensiteten är viktigt likaså nedvarvning efteråt.
4. EMG-biofeedback. EMG är en metod för ökad kroppskännedom och kontroll över muskulär spänning. Detta kräver utrustning på klinik eller eventuell för hemlån och kan övervägas vid profylaktisk behandling
5. KBT.  Kognitiv beteendeterapi kan vara effektivt och kan med fördel innefatta stresshantering och övningar för avslappning
6. Cefaly, huvudvärksspecifik TENS, har i studier kunnat visa effektivitet som del i avslappning.

Farmakologisk behandling

Anfallsbehandling,

1. Enkla analgetika tidigt i migränanfallet och i adekvat dos, tex Paracetamol (1000 mg), acetylsalicylsyra (1000mg), ibuprofen (400 mg), naproxen (750mg). Maximera dygnsdosen på receptet

2. Triptaner, välj administrationssätt (tabletter, nässpray, stolpiller, injektionspenna). Kan löna sig att test annan triptan än patienten redan har. I studier ingen skillnad i effektivitet men kan skilja vad gäller biverkningar.

3. Addera illamåendedämpande behandling tex metoklopramid, odansetron.

Behandling av status migränosus

1.Vätskesubstitution parenteralt speciellt om patienten har kräkts.

2. Om mild huvudvärk och inget illamående: ge i första hand ytterligare en dos triptan (om utrymme inom max dygnsdos finns) alternativt NSAID (ibuprofen/diklofenak) per os.3

3. Om svår huvudvärk med illamående, kombinera:

• prometazin (Lergigan)/diazepam (Stesolid),
• diklofenak 75mg im.
• om utrymme finns inom max dygnsdos: sumatriptan 0.5mg sc.

4. Inläggning i mörk, tyst och lugnt rum.

5. Andra behandlingsalternativ finns

6. Natriumvalproat, levetiracetam båda som inj.

7. Vid utskrivningen, översyn av individens attackmedicinering men också behov av ev profylax samt var uppföljning bör ske. 

Behandling av läkemedelöveranvändningshuvudvärk

Profylaktisk behandling

Bör erbjudas vid frekventa anfall (3 eller flera handikappande migränanfall per mån eller om effekt av attackmedicineringen är otillräcklig). ß-blockerare kan sättas in och följas upp i primärvården. Övriga läkemedel bör förskrivas i samråd med neurolog. Uppföljning är viktig! Omvärdering var 3:e – 6:e mån rekommenderas. Migrändagbok rekommenderas. Profylaxens mål: 50% reduktion av antal huvudvärksdagar.

Första handsalternativ:

ß -blockerare:

1. metoprolol (Metoprolol Hexal Retard, Seloken ZOC) 50-100mg x2 eller som depåberedning x1.
2. propranolol (Inderal/Propranolol 60-120 mg x 2-3 eller depåpreparat 120mgx1(licensförskrivning)).

Relativ kontraindikation: djup depression med suicidtankar, astma, AV-block, hjärtinsufficiens, claudicatio intermittens.

Vanliga biverkningar: trötthet, perifer kyla, minskad fysisk prestationsförmåga, gastrointestinalt obehag, impotens, sömnstörningar, depression.

Andrahandsalterativ:

1. Topiramat  (Topimax) Startdos 25 mg till natten. Ökas en gång per vecka till 50mg x 2. Många pat har effekt på dosen 50mg/dygn, men ibland behöver dosen justeras uppåt.

   Kontraindikationer: Tidigare djup depression, viktnedgång, njurstensbesvär, leversjukdom, trångvinkelglaukom, planerad/pågående graviditet.

   Biverkningar: illamående, humörsvängningar, depression, upphakat tal.

2. Kandesartan upp till 16mg/dygn. Denna har gynnsam biverkningsprofil och god profylaktisk effekt i studier.
3. Amitriptylin (Saroten) startdos 10 mg tn med gradvis dosökning upp till effekt eller ohanterliga biverkningar. ”Start low and go slow är en bra ledstjärna”.
   Efter 30 mg tn kan en lägre dos läggas på morgonen.

   Kontraindikationer: glaukom, urinretention speciellt vid prostatahyperplasi.

Hur behandla frekvent aura utan efterföljande huvudvärksfas?

Svar: Vid frekvent aura ges profylaktiskt verkande läkemedel.

Läkemedelsutlöst huvudvärk (Se kapitel 5)

Långvarig migränattack/status migränosus, dvs svår handikappande migränattack med eller utan aura och med typiska symtom men som varar längre än 72 tim.

När en individ med migrän söker akut för ett mer än 72 tim långt lidande är målet att smärtlindra och bringa individen till sömn. Sjukhistorien måste penetreras med fokus på:

a) Rapporterar patienten nytillkomna symtom? Är det något annat? Säkerställ diagnosen migrän.

b) Vilka läkemedel och i vilka doser har intagits under sista dygnet? Finns utrymme att ge mer upp till rekommenderat dygnsdos?

c) Cave morfin- och kodeininnehållande preparat!! Opioider är inte visat effektiva vid migrän men medför biverkningar på kort och lång sikt. Opioider minskar triptaneffekten liksom effekt av profylaktiska läkemedel. Opioider ökar risken för utveckling till kronisk migrän och också läkemedelsinducerad huvudvärk (medication overuse headache).

Rekommenderade behandlingar:

Vätskesubstitution i dropp speciellt om patienten har kräkts.
Om mild huvudvärk och inget illamående: ge i första hand ytterligare en dos triptan (om utrymme inom max dygnsdos finns) alternativt NSAID (ibuprofen/diklofenak) per os.

Om svår huvudvärk med illamående, kombinera:

i. prometazin (Lergigan)/diazepam (Stesolid),
ii. diklofenak 75mg im
iii. om utrymme finns inom max dygnsdos: sumatriptan 0,5mg sc.
Inläggning i mörk, tyst och lugnt rum.

Vid utskrivningen, översyn av individens attackmedicinering men också behov av ev profylax.

Uppföljning:
Betablockad kan med fördel följas upp hos husläkare liksom nyinsatt attackkuperande läkemedel.
Behöver individen remiss till sjukgymnast för icke-farmakologisk intervention? Ange vad du önskar av fysioterapeuten samt informera patienten om att behandlingen kan innebära en initial försämring samt att fysioterapeutisk behandling kan behöva upprepas i framtiden och inte i sig innebär en bot av migränen.

Studier har visat effekt vid svårbehandlat status migränosus av nedanstående behandlingar och mest övertygande för 1 och 2. Övriga alternativ har begränsad dokumentation avseende klinisk effekt men kan vara ett alternativ i speciella fall då efter samråd med huvudvärksspecialist:

Natriumvalproat (Ergenyl) 300mg-1200mg iv. OBS! Ej till gravida kvinnor eller kvinnor som kan tänkas bli gravida! Ett graviditetstest rekommenderas innan behandlingen ges pga valproats teratogena effekt.

Kortikosteroidbehandling. Dexametason 8mg första dagen. Snabb nedtrappning under 3-4 dagar. Vid behov av inläggning kan 10 mg dexametason alt 500 mg metylprednisolon som engångdos vara ett alternativ. Kontraindikation: graviditet, diabetes, känt magsår, systemisk svamp- eller annan infektion.

Levetiracetam 250 – 1000 mg iv. Relativt få biverkningar.

Magnesium 0,5-2 mg iv har i studier visat effekt speciellt på migrän med aura och speciellt på associerade symtom. Bör ej användas tillsammans med metoklopramid då det då kan leda till försämring. Biverkningar: diaréer, blodtrycksfall. Magnesium kan användas under graviditet.

Ketorolac 30-60mg in/im. Kontraindikation: magsår.

Dihydroergotamin 1 mg iv/sc. Finns inte registrerat i Sverige.

Occipitalnervsblockad kan fungera som ett komplement till läkemedelsbehandling vid status migränosus.

Kronisk migrän, dvs under senaste kvartalet ska patienten ha haft huvudvärk under >15 dagar/mån varav minst 8 dagar ska vara typiska migrändagar (med eller utan aura). Dokumentation via huvudvärksdagbok rekommenderas.

Rekommenderad behandling:

1. Överväg läkemedelsavgiftning ensamt eller i kombination med profylaktisk behandling. Här fordras tydlighet i instruktionen. Stöd per telefon med sköterska under avgiftningen rekommenderas för att bibehålla motivationen.

2. Profylaktisk medicinering tex topiramat, amitriptylin eller annat läkemedel (Se tidigare) helst i kombination med icke-farmakologisk intervention tex promenader. Diskutera livsstilsförändringar. Överväg fysisk aktivitet på recept (FaR) eller remiss till fysioterapeut.

3. Onabotulinumtoxin A (Botox) är registrerat i Sverige på indikationen kronisk migrän. Ska injiceras sc/im 155E och enl ett specifikt anatomiskt mönster (PREEMPT) med 12-16 veckors mellanrum. Utvärderas via huvudvärksdagbok/läkemedelskonsumtion efter 2-3 behandlingsomgångar. Individen bör ha prövat minst 2 helst 3 vanliga profylaktiska läkemedel innan Botox övervägs. Behandlingskontrakt med patienten: vid inte övertygande reduktion av huvudvärksfrekvens/-intensitet ska behandlingen avbrytas efter 2-3 behandlingsomgångar (kostnadsaspekten). Vid effekt bör behandlingen regelbundet (ca 1 gång årligen) glesas ut och försök att avsluta på samma sätt som annan profylaktisk behandling.

Mensrelaterad migrän

Behandling: En förutsättning är att individen har relativt regelbunden mensperiod.

1. Naproxen 500mgx2 alltifrån 7 dagar före första till 6 dagar efter mensdagarna.

2. Zolmitriptan 2,5 mg x3 alternativt naratriptan 1×2 under mensperioden.. Börja helst ett 2-3 dagar före väntat första mensdag.

3. Hormonspiral/P-stav kan övervägas, liksom östrogensubstitution, tex Estraderm 2 dagar före till 3 dagar efter första mensdagen. Syftet är att uppnå amenorré. Samarbeta gärna med gynekolog.

Migrän under graviditet

Många patienter med migrän förbättras under graviditet och amning, speciellt de med migrän utan aura. Den blivande modern är mer benägen att undvika läkemedel och att uthärda pga omtanken om fostret. Tydlighet i diskussionen med modern fordras. Dessa individer bör handläggas av huvudvärksspecialist.

OBS! Behandling med triptaner, ergotamin eller andra läkemedel innan graviditet konstaterats utgör inte uppmaning till abort!

Behandling vid försämring:

1. Icke farmakologisk behandling inkl sjukskrivning gärna partiell för att inte förlora viktig kontakt med arbetsplatsen.

2. ASA, paracetamol kan användas under de två första trimestrarna. Under tredje trimestern enbart paracetamol pga ASAs blödningsriskökning. Undvik metoklopramid under sista trimestern. Risk finns för långvariga men övergående extrapyramidala symtom hos barnet. Om behov föreligger använd hellre ondansetron. NSAIDs bör inte ges under sista trimestern (risk för prematur slutning av ductus arteriosus, blödningsrisk, värkhämning).

3. Inj sumatriptan. Uppföljning via GSKs graviditetsregiser av flertal graviditeter där sumatriptan intagits under första trimestern har inte visat ökad risk för fetala skador. Bör inte rekommenderas under andra eller tredje trimestern.

4. Citodon kan ges under första trimestern. Studier saknas. Klinisk erfarenhet.

5. Vid behov av profylax kan betablockerare alternativt pizotifen möjligen rekommenderas. Även magnesium kan användas under graviditet tex som 1 mg iv vid status migränosus.

OBS! Topiramat och valproat bör inte förskrivas till kvinnor som önskar/planerar graviditet!

OBS! Om migränattackerna under graviditeten blir atypiska, nytillkommen symtomatologi, överväg annan komplikation tex sinustrombos.

Migrän under amning

Många individer med migrän har kvarstående förbättring under amningsfasen. Vid utebliven förbättring rekommenderas:

1. Icke farmakologisk behandling inkl sjukskrivning av patienten. Fadern tar ut föräldraledighet.

2. ASA, paracetamol och metoklopramid kan användas.

3. Attackbehandling med inj sumatriptan. Ej amning under 12 tim efter behandlingen. Bröstmjölken pumpas ut och kasseras. Förbereds genom frysning av bröstmjölk och matning via flaska alternativt mjölkersättning.

4. Profylax bör ej användas under amning. Vid behov av profylax måste amning avbrytas.

Avancerad förbyggande terapier inom högspecialiserad vård för patienter med kronisk migrän.

Valet mellan nedanstående mer avancerade förebyggande behandling bör styras av diskussionen mellan patienten och läkaren. Detta gäller även valet mellan olika typer av CGRP-antikroppsbehandling.

Pizotifen (Sandomigrin). Licenspreparat. Startdos: 1×1 i 3 dagar, 1×2 i 3 dagar, därefter 1×3. Senare kan dosen dubbleras vid utebliven effekt.

Kontraindikationer: överkänslighet.
Biverkningar: övergående sedering, viktökning.

Övriga medel: Valproat (Ergenyl ret/Absenor depot) (300mgx2), Flunarizin (Sibelium) (5-10mg), magnesium 360mg är inte registrerade på indikationen migränprofylax i Sverige men har dokumenterad migränförebyggande effekt.  Det finns även andra läkemedel med begränsad dokumentation avseende klinisk effekt. Dessa bör utprövas i samråd med huvudvärksspecialist. Valproat ska endast ges till kvinnor med effektiv metod för antikonception då preparatet medför ökad risk för fosterskador.

Clostridium botulinum neurotoxin typ A hemagglutininkomplex (Botox®) 

Botox®är registrerat på indikationen kronisk migrän. Ska injiceras sc/im 155E och enl ett specifikt anatomiskt mönster (PREEMPT, var god se FASS.se) med 12-16 veckors mellanrum. Utvärderas via huvudvärksdagbok (Svenska Huvudvärksregistrets), läkemedelskonsumtion efter 2-3 behandlingsomgångar och effekt på funktionsnivån före och efter 3 behandlingsomgångar. Individen bör ha prövat minst 2 helst 3 vanliga profylaktiska läkemedel (se ovan) innan Botox® övervägs. Behandlingskontrakt med patienten: vid inte övertygande reduktion av huvudvärksfrekvens/-intensitet/minskad läkemedelsförbrukning/förbättrad funktionsgrad eller biverkningar ska behandlingen avbrytas efter 2-3 behandlingsomgångar. Vid effekt bör behandlingen regelbundet (ca 1 gång årligen) glesas ut och försök att avsluta på samma sätt som annan profylaktisk behandling.

Kontraindikationer: graviditet och amning.

Nedan finns injektionsmönster och doser enl FASS.

Rekommenderad dosökning och injektionsplatser enl FASS.

UTVÄRDERING av Botox® behandling: rekommenderad effektiva nivå är 30% (helst 50%) förbättring i nedanstående:

1. minskat antal migrän/migränoida huvudvärksdagar
2. förbättrad i HIT-6
3. minskad attackläkemedelsanvändning
4. förbättrad funktionsnivå

CGRP antikroppsbehandling vid migrän.

Behandling med monoklonala antikroppar mot CGRP (idag: erenumab, fremanezumab, Galkanezumab) är tillgänglig för personer med kronisk migrän men i studier har effekt visats hos personer med 4 eller fler migrändagar i snitt per månad. I Sverige är dock denna behandling förbehållen de med kronisk migrän för att högkostnadsskyddet ska gälla. Var god se NT-rådets rekommendationer (länk till hela dokumentet). Läkemedlen är dock möjliga att förskriva men då får personen bekosta detta fullt ut.  Nedan gäller för att patienten ska få behandlingen med högkostnadsskydd. NT-råd följer regelbundet upp att förskrivningen följer nedanstående riktlinjer:

NT-rådets rekommendation till regionerna är (2019-11-25):

1. att erenumab (Aimovig®), fremanezumab (Ajovy®) och galkanezumab (Emgality®) kan användas vid kronisk migrän (≥15 huvudvärksdagar per månad varav ≥8 migrändagar) till patienter som efter optimerad behandling inte haft effekt av eller inte tolererat minst två olika profylaktiska
2. att CGRP-antikroppsbehandlingarna förskrivs av neurolog alternativt av läkare verksam vid klinik specialiserad på behandling av svår migrän.
3. att effekten (minskning i antal månatliga migrändagar) utvärderas efter 3 månader och att CGRP-antikroppsbehandlingarna sätts ut vid utebliven effekt eller om minskningen i antal månatliga migrändagar understiger 30 procent.
4. att patienterna registreras och följs upp i Neuroregistrets Huvudregister. Patienten ska rapportera in skattning av sina besvär via PER-funktionen (Patientens Egen Registrering).

UTVÄRDERING av CGRPantikroppsbehandling, rekommenderad effektiva nivå: minst 30% (helst 50%) förbättring i nedanstående:

1. minskat antal migrän (migränoida) dagar
2. förbättrad i HIT-6
3. minskad attackläkemedelsanvändning
4. förbättrad funktionsnivå

Ett bra verktyg att utvärdera effekten är HIT-6, som finns som verktyg i Huvudvärksregistrets PER-del där patienten skattar sig själv regelbundet före och under behandlingen.

Neuromodulation

Occipitalnervstimulator-system (ONS) har i studier indikerat att detta kan vara en framkomlig väg att lindra besvären främst hos personer med kronisk migrän. Tills vidare är CE-godkännandet för ONS-stimulatorsystemet indraget och detta kan inte erbjudas som behandling utan fortsatta studier.

Idag pågår försök att påverka migränens patofysiologi via externa transkutana hjälpmedel. Än så länge är studierna få men lovande. Även för dessa metoder krävs mer studier innan dessa hjälpmedel kan rekommenderas som rutin i klinisk praxis. Utprovning och erfarenheter av användandet bör samlas vid Huvudvärkscentra, (tertiär vårdnivå).

Behandling av rent menstruell migrän

En förutsättning är att individen har relativt regelbunden mensperiod.

1. Naproxen 500mgx2 alltifrån 7 dagar före första till 6 dagar efter mensdagarna.
2. Zolmitriptan 2,5 mg x3 alternativt naratriptan 1×2 under mensperioden. Börja helst ett 2-3 dagar före väntat första mensdag.
3. Kontinuerlig användning av p-piller med progesteron, tablett Desogestrel 75 mikrogram kan prövas alternativt kontinuerlig behandling med kombinerade p-piller, tex tablett Rosal 28. Behandlingen med p-piller ger stabilare hormonnivåer, vilket kan förebygga migrän. 
   Insättning och uppföljning även av gynekolog.

Effect of desogestrel 75 mg on headache frequency and intensity in women with migraine: a prospective controlled trial.
Gabriele S. Merki-Felda, Bruno Imthurnb, Andreas R. Gantenbeinb and Peter Sandorb
THE EUROPEAN JOURNAL OF CONTRACEPTION & REPRODUCTIVE HEALTH CARE 2019, VOL. 24, NO. 3, 175–181 https://doi.org/10.1080/13625187.2019.1605504

Effectiveness of the progestin-only pill for migraine treatment in women: A systematic review and meta-analysis Warhurst S, Rofe CJ, Brew BJ, Bateson D, McGeechan K, Merki-Feld GS, Garrick R, Tomlinson SE. Cephalalgia. 2018 Apr;38(4):754-764. doi: 10.1177/0333102417710636. Epub 2017 May 29.PMID: 28554244  

Headache Pain 2018 Aug 31;19(1):76. doi: 10.1186/s10194-018-0896-5. Effect of exogenous estrogens and progestogens on the course of migraine during reproductive age: a consensus statement by the European Headache Federation (EHF) and the European Society of Contraception and Reproductive Health (ESCRH) Simona Sacco et al 

Behandling under graviditet

 Många patienter med migrän förbättras under graviditet och amning, speciellt de med migrän utan aura. Den blivande modern är mer benägen att undvika läkemedel och att uthärda pga omtanken om fostret. Tydlighet i diskussionen med modern fordras. Dessa individer bör handläggas av huvudvärksspecialist.

OBS! Behandling med triptaner, eller andra läkemedel innan graviditet konstaterats utgör inte uppmaning till abort!

Behandling vid försämring under graviditet:

1. Icke farmakologisk behandling inkl sjukskrivning gärna partiell för att inte förlora viktig kontakt med arbetsplatsen.

2. Paracetamol kan användas om så är kliniskt motiverat men ska ges i lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid och med lägsta möjliga frekvens. Undvik metoklopramid under sista trimestern. Risk finns för långvariga men övergående extrapyramidala symtom hos barnet.  Om behov föreligger använd hellre ondansetron.

NSAIDs bör inte ges under sista trimestern (risk för prematur slutning av ductus arteriosus, blödningsrisk, värkhämning).

3. Inj sumatriptan. Uppföljning via GSKs graviditetsregiser av flertal graviditeter där sumatriptan intagits under första trimestern har inte visat ökad risk för fetala skador. Bör inte rekommenderas under andra eller tredje trimestern.
4. Citodon innehåller kodein och bör användas med försiktighet under första trimestern, men om exponering redan skett föreligger ingen orsak till ett avbrytande av graviditeten. Vid långvarig behandling under graviditet bör risk för neonatal abstinens beaktas.

Vid behov av profylax kan betablockerare alternativt amitriptylin möjligen rekommenderas. Generellt bör förebyggande läkemedel seponeras när patienten planerar graviditet. Om behov av förebyggande behandling under graviditet rekommendera i första hand betablockerare (metoprolol eller propranolol) i lägsta effektiva dos men bör inte användas under tredje trimestern pga risk för inducerad bradykardi, hypotension och hypoglykemi hos barnet efter partus (fordrar förlängd övervakning post partum).

Amitriptylin är andrahandsval men bör inte användas under graviditetens sista delen.

 Intramuskulära injektioner med Botox® kan övervägas vid behandlingsrefraktär migrän.

OBS! Topiramat och valproat bör inte förskrivas till kvinnor som önskar/planerar graviditet och givetvis inte användas under graviditeten!

OBS! Om migränattackerna under graviditeten blir atypiska, med nytillkommen symtomatologi, överväg annan komplikation tex sinustrombos.

Behandling under amning

Många individer med migrän har kvarstående förbättring under amningsfasen.  Vid utebliven förbättring rekommenderas:

1. Icke farmakologisk behandling inkl sjukskrivning av patienten. Fadern tar ut föräldraledighet.
2. ASA, paracetamol och metoklopramid kan användas.
3. Anfallsbehandling med inj sumatriptan. Ej amning under 12 tim efter behandlingen. Bröstmjölken pumpas ut och kasseras. Förbereds genom frysning av bröstmjölk och matning via flaska alternativt mjölkersättning.
4. Profylax bör ej användas under amning. Amning rekommenderas inte vid amning enl FASS. Vid behov av profylax bör avbrytande av amningen övervägas. I samråd med den nyblivna modern kan propranolol, metoprolol övervägas beroende på moderns kliniska situation och i nära diskussion med moderns (risk kontra effekt) då betablockaren utsöndras i bröstmjölken i låg dos. I andra hand kan amitriptylin övervägas. Högspecialistkontakt bör övervägas.

Barn och ungdomar med migrän

Symtomen vid de olika migränformerna liknar de som beskrivits för vuxna med vissa undantag. Anfallen är betydligt kortare hos barn och går oftare över av sömn. De varar obehandlade ofta inte mer än 12 timmar. Jämfört med tonåringar och vuxna rapporterar yngre barn oftare bilateral migrän, buksmärtor och kräkningar men mer sällan synaura, ljud- och ljuskänslighet.

Barn och tonåringar tillbringar mycket av sin tid i skola, fritids eller förskola och ofta börjar huvudvärken under skoltid, särskilt mot slutet av dagen. Därför är det bra att lärare och skolsköterska är informerade om huvudvärksproblemen och att besvärande symtom kan uppträda under lektionstid. De barn som behöver medicin bör ha med sig läkemedlet i rätt dosering till skolan. Vid migrän bör barnet tidigt få vila och ta sin medicin för då kan anfallen snabbare gå över. Det bör finnas tillgång till vilrum på skolan.

Behandling av huvudvärk hos barn bör vara effektiv, biverkningsfri och helst ge effekt på lång sikt. Det är inte självklart att mediciner som är effektiva för vuxna också är det för barn. Flera placebokontrollerade läkemedelsprövningar av huvudvärksbehandling hos barn och tonåringar har presenterats under senare år. Placeboeffekten av läkemedel är ofta hög hos barn.

Anfallsbehandling:

1. Möjlighet att vila i ett mörkt och tyst rum. För många barn försvinner eller förbättras huvudvärken av sömn. Avslappningsövningar kan hjälpa i det här skedet av ett anfall.
2. Avslappningsbehandling, rörelseträning, biofeedback och kognitiv beteendeterapi ger minskad anfallsfrekvens hos barn som besväras av såväl migrän som spänningshuvudvärk.
3. Läkemedelsbehandling behövs vid svåra och långvariga migränanfall. Enkla analgetika som acetylsalicylsyra (som ej bör användas vid feber eller infektion), paracetamol (15mg/kg kroppsvikt). Naproxen kan ges till barn över 12 års ålder samt till barn som väger >50kg. Ibuprofen från 6-12 år (10 mg/kg kroppsvikt) kan vara effektiva, särskilt om de intas tidigt under anfallet. Mot illamåendet kan domperiodon övervägas till barn under 12 års ålder.
4. Från och med 12 års ålder kan migränspecifik medicinering med en triptan (godkänd indikation för sumatriptan nässpray 5-20 mg/dos kollas, zolmitriptan nässpray 5 mg/dos, sumatriptan nässpray 10 mg) ges. Vid uttalat illamående kan antiemetika (postafen, metoklopramid) användas som tilläggsbehandling. Migränekvivalenterna behandlas på samma sätt som vanlig migrän, men vanligtvis är behovet av antiemetika större.

Förebyggande behandling:

1. När attackfrekvensen blir så hög att den kraftigt påverkar barnets normala liv kan förebyggande behandling med läkemedel bli nödvändig. Behandlingen bör individualiseras och skräddarsys med avseende på ålder, kroppsvikt och beredningsform och utsättningsförsök göras efter 3-6 månaders behandling. Endast ett fåtal välkontrollerade kliniska prövningar med tillräckligt många patienter kan användas som vetenskapligt stöd. Ingen av dem har inkluderat barn yngre än 6 år.

A. Bland dessa finns undersökningar som visar att den oselektiva beta-blockeraren propranololi en daglig dos på 1-2 mg/kg och dag (fördelat på två doser) är effektiv som förebyggande behandling.  Metoprolol har troligen motsvarande effekt men dokumentationen för barn är bristfällig.
Kontraindikationer: Astma.

B. Andrahandsalternativ: amitriptylin, pizotifen. Amitriptylin förefaller ha en positiv effekt vid kronisk daglig huvudvärk. Dosen bör långsamt trappas upp till slutdosen som vanligen är 1 mg/kg och dag och ges med fördel på kvällen. Liksom hos vuxna med migrän har man på senare år visat att antiepileptika som valproinsyra och topiramat kan ha effekt som migränförebyggande behandling för barn.