Klusterhuvudvärk

Behandling

Icke-farmakologisk behandling

Det finns ingen generell icke-farmakologisk behandling vid klusterhuvudvärk¹¹. Alkoholintag kan förvärra klusterhuvudvärk och bör undvikas under besvärsperioder.  

Farmakologisk behandling

Patienter bör påbörja profylaktisk behandling samt anfallsbehandling så snart besvären startar för att minska anfallsfrekvensen och intensiteten av smärtan. Dosen av den förebyggande medicin bör höjas så snart som möjligt. När patienten upplever minst 2 veckors fullständig remission kan den profylaktiska behandlingen trappas ut, men den bör återinsättas vid även lindriga symtom på recidiv.  Vid kronisk klusterhuvudvärk kan långvarig behandling övervägas.

Generella behandlingsrekommendationer:

Behandling av klusterhuvudvärk ska bestå av attack- respektive periodmodifierande behandling. Attackbehandlingen bör ske med läkemedel som har snabbt upptag då attackerna är relativt korta. Oftast fungerar inte tablettberedningar. Inte heller fungerar attackläkemedlen profylaktiskt, dvs attacken måste ha börjat innan attackkuperande läkemedel ska intas och den fungerar inte för att förhindra nästa huvudvärksattack.  Den periodmodifierande behandlingen ska inledas så snart klusterperioden har börjat då läkemedelsdosen behöver trappas upp för att nå lindrande effekt.
Det periodmodifierande läkemedlet ska också fasas ut stegvis så snart klusterperioden har upphört. Patienten ska instrueras att börja sänka dosen av läkemedel när han/hon inte har haft någon attack eller känning i området på 1- 2 veckor. Ofta kan en kortikosteroidkur användas som snabb symtomlindrande behandling men ska inte pågå alltför länge eller ordineras alltför ofta pga risk för biverkningar (diabetes mellitus, cushing, osteoporos). Rekommendationen är att steroider används inledningsvis vid ny svår klusterperiod i väntan på att annat förebyggande läkemedel har titrerats upp till effektiv dos. Steroidkur kan också ordineras då en kronisk klusterpatient har ett försämringsskov.

Attackbehandling

Syrgasbehandling

Inhalation av 100% rent syre via syrgasmask med flöde av 12-15 L/min ger en 60% effekt inom 30 minuter¹³ och är första linjens anfallsterapi, ofta i kombination med sumatriptan injektioner. Inandningen ska göras i sittande, upprätt ställning och bör tas så tidigt som möjligt. Det är en säker behandling utan biverkningar eller kontraindikationer. Bärbar syreutrustning tillhandahålls av den kliniska enheten som patienten är kopplad till.   

Triptaner

Injektion sumatriptan 6 mg subkutant ger 75% smärtlindring inom de första 15 minuter och är första linjens anfallsterapi om inte syrgasbehandling är tillräckligt effektivt eller möjlig att använda utanför hemmet¹⁴. Få biverkningar, men patienten kan uppleva tryckande sensation i hals och bröstkorg. Detta är ofarligt och klingar av inom ca 1 tim. Förskriv spruta 0,5 ml tillsammans med ampuller (autoinjektor + förfyllda ampuller samt refillkassetter). Vid förskrivning: maximera antalet injektioner/dygn. Om patienten är ung och hjärt-kärlfrisk kan oftast något högre dygnsdos än vad som anges i FASS accepteras enstaka dagar. Den högre dosen måste anges med (SIC!) på receptet. Nässpray Sumatriptan 10-20 mg eller Zolmitriptan 5 mg kan också vara effektiv, men effekten kommer långsammare och patienten bör instrueras avseende korrekt administration. (Tages i framåtböjt läge med spetsen av nässprayen riktad mot örat)¹⁴. Den vanligaste biverkningen är bitter smak i munnen efter användning av nässpray. Patienter med klusterhuvudvärk riskerar att utveckla huvudvärk för att de ofta använder triptaner, men daglig användning under en kortare period orsakar vanligtvis inte läkemedelsutlöst huvudvärk.

Behandling med orala triptaner bör undvikas på grund av förlångsam tillslagstid. Undvik morfin och opioidpreparat då dessa saknar effekt, medför försämring av klusterbesvären, ger oönskade cerebrala biverkningar och kan leda till beroendeutveckling.

Triptaner är kontraindicerade vid okontrollerad hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, cerebrovaskulära sjukdomar och perifera vaskulära sjukdomar.

Vanliga behandlingsalternativ

Profylaktisk behandling

Förstahandsalternativ

Verapamil

Ta ett EKG före behandlingsstart, pga att det finns risk för att verapamil ger arytmier.
Tabletter á 80 mg med upptrappningsschema:  1×2-3. Invänta effekt. Om klusterattacker fortsätter ska dosen ökas. Ofta krävs 240–480 mg eller mer. Max 960 mg/dygn. EKG kontrolleras inför varje doshöjning vid doser över 240 mg per dygn. När effektiv nivå uppnåtts kan förskrivningen ändras till verapamil retard/depot för enklare dosering, dvs 2 gånger per dygn. Kontraindikationer: AV-block grad II-III. Biverkningar: oftast milda där obstipation är det vanligaste. Ge kostråd och vid behov motilitetsstimulerande läkemedel tex Movicol, Laktulos, Vi-Siblin el dyl. När perioden slutat påbörjas uttrappning av verapamil efter 1-2 veckor helt utan attacker. Nedtrappningstakt: 1 tablett per dag. Om återkommer attackerna stannar patienten vid lägsta effektiva dos.

Topiramat

Titreras upp i enlighet med FASS till effektiv nivå. Dos: 100-200 mg/dygn.
Kontraindikationer: glaukom, njursten , viktminskning. Biverkningar: kognitiv påverkan, depression, talstörning, synrubbning, leverpåverkan, metabol acidos. 

Andrahandsalternativ

Pizotifen

Licenspreparat (sandomigrin). Serotoninhämmare. Dosering: dag1-3: 1 tablett dagligen. Dag 4-6: 1×2 tabletter dagligen, Dag 7 och tillsvidare: 1×3 tabletter dagligen. Dosen ska sedan utvärderas med avseende på antal och intensitet av klusterattackerna och kan vid behov dubbleras. Max dos: 2×3 tabletter dagligen. Biverkningar: aptitstimulering och därmed viktuppgång. Initial trötthet som återkommer efter varje dosökningssteg.

Litium

Om långa perioder av episodisk klusterhuvudvärk eller kronisk samt bristfällig effekt eller oacceptabla biverkningar av kalciumflödeshämmare kan litium vara ett alternativ. Innan påbörjad behandling måste 1) Thyroideastatus samt Törstprov genomföras; detta då litium kan medföra thyroideafunktionsnedsättning och njurpåverkan med stora urinmängder. Doseringen av litium är individuell och en serumkoncentration på 0,5–0,8 mmol/l bör eftersträvas. Långtidseffekterna är ofullständigt dokumenterade vid klusterhuvudvärk jmf långtidsbehandling av bipolär affektiv sjukdom. Intressant är att litium i en del fall kan konvertera kronisk klusterhuvudvärk till episodisk klusterhuvudvärk när medicinen sätts ut. Biverkningar: tremor, ökande urinmängder. Behandlingen ska följas med regelbundna kontroller av njur- och tyreoideafunktionerna

Tredjehandsalternativ

Natriumvalproat (2000-3000mg/dagligen), gabapentin (900-1800mg/dag), lamotrigin (100-200mg/dag), levetiracetam (1-2 g/dygn), melatonin (10mg tn), metysergid (OBS! vid långtidsbehandling finns risk för retroperitoneal fibros – 3 månaders drug holiday efter 6 månaders behandling!!) har visat lindrande effekt. Evidensen för dessa preparat är dock lägre då endast små studiepopulationer och få, om ens några, RCTstudier finns.

Behandling vid hjärt-kärl sjukdom:

Vid angina pectoris eller efter genomgången hjärtinfarkt  är triptaner kontraindicerade p.g.a. deras kärlsammandragande effekter. Som anfallsbehandling rekommenderas syrgasinhalation och frikostig periodmodifierande behandling med verapamil och vid behov kortikosteroider.

Behandling under graviditet och amning vid Klusterhuvudvärk:

Klusterhuvudvärk är inte vanligt under graviditet. Tvärtom har vi observerat att förväntad besvärsperiod kan utebli. CGRP nivåerna stiger kraftigt under graviditeten, vilket kan vara orsaken till den lägre frekvensen av anfallen. Men för de kvinnor som har pågående Kluster huvudvärk under graviditet så måste dessa erbjudas behandling. Inga läkemedel, vare sig akut- eller periodmodifierande behandling, har av förståeliga skäl testats i studier vid graviditet. Tydlighet i information om risker och biverkningar bör alltid ges till den gravida kvinnan och en följsamhet till hennes synpunkter rekommenderas. Samma gäller under amningen där moderns behov måste vägas mot barnets.

Gravida och ammande kvinnor bör remitteras till tertiär huvudvärksenhet med möjlighet till nära samarbete med gynekologisk och toxikologisk expertis. Viktigt är att kvinnan erbjuds noggrann information om de behandlingsmöjligheter som finns och information om säkerhet och risker med de läkemedel hon använt innan graviditeten. En ultraljudsundersökning runt graviditetsvecka 18 rekommenderas. Generellt gäller återhållsamhet, dvs så få och så låga doser av läkemedel som möjligt.

Attackbehandling:

Sumatriptan är inte rekommenderat under graviditet (Kategori  B:3). Efter Imigrans godkännande finns dock data från mer än 1000 graviditeter med exposition för sumatriptan under första trimestern. Även om informationen är otillräcklig för definitiva slutsatser pekar den inte på en ökad risk för kongenitala defekter. Erfarenhet av behandling med sumatriptan under andra och tredje trimestern är begränsad. Erfarenheterna bygger på data för migrän och dosen vid Horton skulle i de flesta fall bli avsevärt högre.  Försiktig dosering torde vara relativt riskfritt. I en liten studie fann man en trend mot prematur förlossning.

Sumatriptan passerar över i modersmjölk efter subkutan administrering. För att minska påverkan på barnet bör amning undvikas upp till 12 timmar efter behandling med sumatriptan. Bröstmjölk som pumpats ut under dessa 12 timmar ska kasseras. Vid frekvent Klusterhuvudvärk får moderns behov vägas mot barnets, efter information och samråd med patienten. Amningen kan behöva avbrytas.

Andra triptaner bör inte ges under graviditet. Som exempel hade i en rapport zolmitriptan tagits under första trimestern av 28 gravida kvinnor varav för 2 rapporterades  fosterskador (mikroftalmi med katarakt, kammarseptumdefekt). Ännu mindre är känt avseende zolmitriptan under amning eller för övriga triptaner.

Som alternativ till Sumatriptan kan syrgasinhalation ges. Vi känner dock inte till någon värdering av risken för fostret men internationellt föreligger idag inga oroande rapporter.

Lidokain nasalt kan vara ett möjligt alternativ till gravida och ammande kvinnor. Både occipitalnervsblockader och occipitalnervsstimulator kan övervägas under graviditet då de utgör lokalbehandling.

Periodmodifierande behandling: 

Kortikosteroider. Att använda kortikosteroider kortvarigt under graviditet har rapporterats som en möjlighet men baseras endast på fåtal fallrapporter. Djurstudier har påvisat ökad risk för läpp-gomspalt. Generell uppfattning är att systemisk behandling med kortikosteroider bör undvikas under första trimestern och att lägsta möjliga dos respektive kortast period ska vara ledstjärnan. Under amning ska patienten instrueras att avstå amning under SoluMedrolinfusion och ytterligare 2-8 timmar efter varje 1 g dos.

Verapamil klassas till kategori C i FASS.  Det finns begränsade data och inga uppgifter om teratogenicitet. Kalciumantagonister kan hämma prematura kontraktioner i uterus och bör i vart fall undvikas i slutet av graviditeten. Risk för hypoxi hos fostret kan uppkomma vid hypotension hos modern och minskad perfusion av placentan på grund av omfördelning av blodflödet genom perifer vasodilatation. Verapamil passerar över till placentan och har uppmätts i blod från navelsträngen. Under graviditet bör därför Verapamil ges endast på strikt indikation och sedan moderns behov vägts mot riskerna för fostret.

Verapamil passerar över i modersmjölk. Begränsad erfarenhet finns men bedömningen i FASS är att ammande mödrar kan behandlas med verapamil. Pga potentiell risk för allvarliga biverkningar hos spädbarn, ska verapamil endast ges till ammande mödrar om moderns behov vägts mot riskerna för barnet.

För övriga läkemedel hänvisas till FASS