Akut huvudvärk

  • Inlägget ändrades senast:februari 2, 2021
  • Inläggskategori:Sjukdomar
  • Inläggsförfattare:

Huvudvärk är ett vanligt symtom vid olika sjukdomstillstånd. Det är sökorsak hos ca 30 % av alla personer på en akutmottagning. På akutmottagningen är det viktigast att utesluta allvarlig, ibland livshotande orsak dvs att handlägga de sekundära huvudvärkarna. Utred inte känd migrän, diffus huvudvärk utan andra tecken och typisk spänningshuvudvärk. När sekundär allvarlig orsak till huvudvärken har uteslutits och någon primär huvudvärk är mest sannolik, ställ en preliminärdiagnos bland de primära huvudvärksformerna, förmedla den till patienten och ge henne/honom råd om behandling och vart de ska vända sig vid fortsatta besvär. Att upplysa om att ”någon allvarlig orsak till din huvudvärk har vi inte funnit” då är enbart halva jobbet utfört. Patienten vill veta varför de har så ontäven om det enbart är en ovanligt besvärlig attack av t.ex. migrän. Om du misstänker primär huvudvärk men inte säkert kan ange detta så kan du uppmana patienten att föra en huvudvärksdagbok antingen på papper eller i sin smartphone och uppvisa vid kontakt med vårdcentralen.

Viktigt med en noggrann anamnes och noggrant status (både allmänt, neurologiskt och psykiatriskt). Låt patienten först berätta fritt. Lägg senare till mer specifika frågor. Var observant på nedanstående:

Larmsymtom i sjukhistorien

  • Urakut huvudvärksdebut (speciellt i samband med ansträngning)
  • Ny/förändrad huvudvärk hos person med känd migrän, spänningshuvudvärk, Hortons huvudvärk
  • Huvudvärk av hög intensitet
  • Huvudvärk som förvärras vid valsalvamanöver (krystning, hostning)
  • Nytillkommen daglig morgonhuvudvärk utan/med kräkning
  • Huvudvärk med samtidig debut av svimning/krampanfall/personlighetsförändring
  • Huvudvärk efter trauma (speciellt om personen har antikoagulantiabehandling)
  • Ny huvudvärk hos immunsupprimerad person
  • Ny huvudvärk hos person över 50 år med SR-, CRP-stegring där temporalisarterit kan misstänkas och som beskriver synpåverkan ska remitteras till akutmottagningen. I övriga fall rekommendera CT hjärna och remiss till neurolog- eller reumatologmottagningen (beror på lokal tradition).
  • Nytillkommen huvudvärk hos gravid kvinna
  • Avvikande statusfynd (allmäntillstånd, fokalneurologiska fynd), se nedan

Nedan följer statusfynd som kan larma för allvarlig orsak:

Allmänpåverkan

  • Feber, nackstyvhet
  • Medvetandepåverkan (gäspningar, hicka, motorisk oro/irritabilitet)
  • Ljus- och/eller ljudskygghet
  • Kräkningar
  • Ömmande pulslösa tinningartärer

Fokalneurologiska statusfynd

  • Nytillkomna fokalneurologiska fynd t.ex.
    • Stor ljusstel pupill, ensidig ptos, olikstora pupiller
    • Personlighetsförändrad, slö eller medvetandepåverkad patient
    • Hemisymtom: pares, känselnedsättning, reflexasymmetri, positivt Babinski´s tecken, synfältspåverkan

A. Subaraknoidalblödning (SAH) »
B. Meningit/encefalit »
C. Sinustrombos »
D. Akut obstruktiv hydrocefalus »
E. Subduralhematom »
F. Kärldissektion »
G. Temporalisarterit »
H. Cerebral tumör »
I. Huvudvärk sekundärt till trauma »
J. Postpunktionell huvudvärk »
K. Kronisk idiopatisk intrakraniell hypotension »
L. Idiopatisk intrakraniell hypertension »
M. Trigeminusneuralgi »
N. Patienter med posttraumatisk huvudvärk och huvudvärk vid sinuit eller andra mer godartade orsaker följs primärt upp i primärvården »N. Patienter med posttraumatisk huvudvärk och huvudvärk vid sinuit eller andra mer godartade orsaker följs primärt upp i primärvården »

 

A. Subaraknoidalblödning (SAH),  ICD-kod: I60-I62.

Kliniska kännetecken

Urakut insättande, svår huvudvärk. Vid fulminant SAH är personen nackstyv (kan komma fördröjt 3-12 tim. efter blödningen) och har sänkt medvetande. Neurologstatus är oftast dock normalt. Men om SAH har en intracerebral blödningskomponent (sekundärt till en aneurysm jetstråle av blod in i parenkymet eller till följd av traumatisk intracerebral blödning med ventrikelgenombrott och sek SAH) beroende på lokalisation av blödningen kan pupillassymmetri och hängande ögonlock (ptos) ses i status. Varningsblödningar kan sakna både nackstyvhet eller påverkat medvetande. Hög risk för re-blödning inom första dygnen efter en varningsblödning.

Utredning

1. CT-skalle, om stark misstanke på SAH om möjligt i kombination med angiografi. Angiografin kan påvisa en aneurysmblödning.I de fall CT inte påvisat SAH hos patienter med åskknallshuvudvärk undersökta med CT mer än 6 timmar efter symtomdebut är huvudregeln att efterföljande diagnostik med LP krävs för att säkert kunna utesluta SAH (jmf Socialstyrelsens riktlinjer). Om fokalneurologiska fynd och/eller medvetandepåverkan alt staspapiller föreligger skall LP göras. I framtiden kan detta komma att ändras då det idag finns studier som indikerar att om granskningen genomförs av erfaren neuroradiolog inom 6 tim kan detta med stor säkerhet utesluta SAH utan LP. Tillsvidare rekommenderas dock huvudregel ovan.

2. LP (Sp-celler, spektrofotometrisk mätning av absorbans vid 415 och 455 nm). Om huvudvärksdebuten ägt rum inom 1 vecka före akutbesöket begär också cytologisk analys (siderofager = makrofager som fagocyteraterytrocyter).

Behandling: Vid konstaterad SAH ska patienten till närmaste neurokirurgklinik för övervakning och ställningstagande till intervention. Under transport och väntetiden dessförinnan ska patientenordineras sängläge och övervakas(vakenhet, blodtryck, puls t.ex. var 15 min. initialt). Vid transport till närmaste neurokirurg bör denna ske med narkosövervakning och blåljus efter telefonkontakt med vederbörande neurokirurg.

Smärtpåverkad patient kan erbjudas supp. paracetamol (0.5 – 1 g Alvedon), supp. metoclopramid om illamående, inj ketobemidon 5-10mg sc/im, alt morfin 1 mg/ml, 5 ml iv. Undvik alltför mycket analgetika som påverkar medvetandet då det kan vara svårt att bedöma vakenhetsgraden vid ev progress.

Differentialdiagnoser vid akut huvudvärk

  • Cerbrovaskulär lesion
  • Arteriovenös malformation
  • Akut hydrocefalus
  • Sinustrombos
  • Carotisdissektion
  • Vertebralisdissektion
  • Hypertensivencefalopati
  • PRES (posteriort reversibelt encefalopatisyndrom)
  • Benign ansträngningsutlöst huvudvärk
  • Post-punktionell huvudvärk
  • Idiopatisk intrakraniell hypotensionshuvudvärk
  • Idiopatisk intrakraniell hypertensionshuvudvärk
  • Intrakraniell infektion
  • Foramen Monroi cysta

Som ett hjälpmedel och vägledning vid diagnostisering av olika huvudvärksformer kan en huvudvärksdagbok användas, där dokumentation av huvudvärken förs under någon/några månader. Den är också praktisk för utvärdering av inledd behandling samt en hjälp att se samband med t.ex. menscykelns faser/stressfulla perioder/årstider. Många med smartphones kan dokumentera sina huvudvärksattacker i en huvudvärksapp där ett flertal olika finns att ladda ner.

De primära huvudvärksformerna kan oftast hanteras väl inom primärvården. Se vårdprogram Migrän respektive Spänningshuvudvärk. Efter bedömning på akutmottagningen återgår i regel patienten till sin husläkare.

Remiss till neurolog/huvudvärksmottagningefter akutbesök rekommenderas vid:

  • Osäker diagnos – fyller ej IHS-kriterier för migrän, spänningshuvudvärk
  • Otillräcklig behandlingseffekt eller biverkningar
  • Svårbehandlad kronisk blandhuvudvärk med läkemedelsöveranvändning/kombinationshuvudvärk (migrän + spänningshuvudvärk) där läkemedelsavgiftning ej lyckats
  • Annan sjukdom eller medicinering som kan komplicera behandlingen av annars typisk migrän/Hortons huvudvärk

A. Migrän »
B. Spänningshuvudvärk »
C. Läkemedelshuvudvärk »
D. Läkemedelsinducerad huvudvärk »
E. Hortons huvudvärk (cluster huvudvärk) »

 

A. Migrän (se även kapitel Migrän »)

 

Typisk migrän är oftast lätt att känna igen, men ofta söker patienten när migränen är atypiskeller när patienteninte kan kupera sin huvudvärk med de läkemedel som finns hemma. Efter bedömning på akutmottagningen återgår i regel patienten till sin husläkare.

 

Vanlig migrän utan aura ICD10-kod: G43.0

  • Återkommande huvudvärksattacker 4- 72 tim
  • Startar snabbt och blir svår (ofta ej explosionssnabbt!)
  • Pulserande
  • Ljus-/ljudkänslighet
  • Illamående/kräkning
  • Kan föregås av prodromalfas

Migrän med aura ICD10-kod: G43.1

  • Huvudvärken föregås av flimmerskotom, parestesier mm
  • Huvudvärkssymtom samma som migrän utan aura

Behandling av migränattack på akuten:

Anfallsbehandling:

  • paracetamol, ASA, NSAID, sumatriptan i kombination med primperan. Vid oro och för att få till sömn: stesolid 5 mg.
  • Innan patienten går hem:
    • Diskussion om livsstilsfaktorer och triggers.
    • Diskussion om frekvens av huvudvärk och tillägg förebyggande läkemedel tex beta-blockad. Ge huvudvärksdagbok eller rekommendera app. i smartphonen.
  • Utvärdering hos husläkaren.

Status migränosus: Vid svår handikappandemigränattack med eller utan aura och med typiska symtom men som varar längre än 72 tim. När ingenting har hjälpt.

Att göra:

  • Vätskesubstitution i dropp speciellt om patienten har kräkts.
  • Om mild huvudvärk och inget illamående: ge i första hand ytterligare en dos triptan (om utrymme inom max dygnsdos finns) alternativt NSAID (ibuprofen/diklofenak) per os.
  • Om svår huvudvärk med illamående, kombinera:
      • prometazin (Lergigan)/diazepam (Stesolid),
      • diklofenak 75mg im.
      • om utrymme finns inom max dygnsdos: sumatriptan 0.5mg sc.
  • Andra behandlingsalternativ finns (se kapitel Migrän »)
  • Inläggning i mörk, tyst och lugnt rum.
  • Vid utskrivningen, översyn av individens attackmedicinering men också behov av ev profylax.

B. Spänningshuvudvärk (se kapitel »)

 

 

Spänningshuvudvärk ICD-kod G44.2

  • Diffus molande ihållande global huvudvärk (”som ett spännband runt huvudet”)
  • Värst på eftermiddagar och kvällar. Väcker inte patienten nattetid
  • Fysisk aktivitet lindrar oftast
  • Ev ömma skalpmuskelfästen
  • Bruxism
  • Kan vara associerat med yrsel

 

Att göra på akuten:

  • Noggrann undersökning och information. Undvik CT på akuten!
  • Varna för regelbunden analgetika.
  • Remiss till fysioterapeut
  • Försiktighet med analgetika. Enbart perifert verkande. Ev. amitriptylin till natten. 5 mg första veckan med upptrappning.

 

C. Läkemedelshuvudvärk, ICD-kod: G44.4

D. Läkemedelsinducerad huvudvärk (se kapitel »), ICD-kod: G44.4

 

Inträffar efter långvarigt dagligt bruk av eller utsättande av läkemedel. Hur ofta är för mycket? Vid analgetikabruk regelbundet under 3 eller flera dagar per vecka sd finns risk för läkemedelsöverkonsumtionshuvudvärk.Patienter med migrän och spänningshuvudvärk verkar ha en ökad benägenhet att också utveckla läkemedelsinducerad kronisk daglig huvudvärk.Vanligaste preparaten är perifert verksamma analgetika (ASA, paracetamol) med koffein, codein d.v.s. kombinationer med perifert och centralt verkande. Bensodiazepin- eller meprobamat-beroende är inte ovanligt vid kronisk huvudvärk.

Kliniska kännetecken:

Kronisk daglig huvudvärk (>15 dagar/mån) där huvudvärk från början varit av migrän typ eller spänningsrelaterad. Kontinuerlig.  Daglig användning av läkemedel under > 3 mån. Huvudvärken försvinner inom 1 mån efter utsättningen.  Se separat kapitel »

Vad göra på akuten?

Noggrann somatisk undersökning

Rekommendera utsättning av läkemedlen med hjälp av primärvården.

Upplys att avgiftning initialt ger försämring men att förbättring inträder efter 1-2 veckor. Efter detta framträder bakomliggande huvudvärk t.ex. migrän tydligare. Riktad behandling kan då inledas.

Patient med migrän och/eller spänningshuvudvärk utvecklar ofta detta. Risk finns vid regelbundet analgetikaintag > 3 dagar per vecka. Huvudvärken är diffus där läkemedel lindrar men bryter inte huvudvärken.

Att göra på akuten:

  • Noggrann undersökning och information. Undvik CT på akuten!
  • Varna för regelbunden analgetika.
  • Remiss till vårdcentralen för hjälp med avgiftning och nystartad behandling mot grundhuvudvärken.
  • Överväg remiss till sjukgymnast

 

E. Hortons huvudvärk (cluster huvudvärk) (se kapitel »)

 

 

Hortons huvudvärk ICD-kod 44.2

  • Intensiv skärande värk i/vid ena ögat.
  • Motorisk orolig, kan inte vara i stillhet under en attack.
  • Autonoma symtom (rött öga, rinnande näsa, tårflöde, evHortner´s syndrom)tillsammans med smärtan
  • Smärtfri eller nästa smärtfri mellan attackerna.
  • Attacker kommer i perioder ofta regelbundet under perioderna.

 

Differentialdiagnoser

Sekundär Hortons huvudvärk

Temporalisarterit

Arteriovenös fistel

Karotisdissektion

Glaukom

Episclerit

Opticusneurit

Annan TACsform tex hemikrania, SUNCT mfl

Att göra på akuten:

Anfallsbehandling:

  • Inj.sumatriptan 6 mg sc/alt zolmitriptan nasalt
  • Oxygenbehandling 100% på mask I 15 min.Kan förskrivas (se Linde gas hemsida)
  • Undvik opioider då de saknar effekt på huvudvärken!

Förebyggande behandling:

  • Verapamil 120-240-480 mg/dygn. Starta med 80mg x2 och ange att dosen sannolikt måste ökas. EKG-kontroll (risk för AV-block) före och underbehandlingen.
  • Återbesök till Neurologmottagningen för uppföljning.

1. Hur gör jag för att erbjuda mina Hortonpatienter oxygenbehandling?

Svar: https://vardpersonal.hortonshuvudvark.com/. Här hittar du praktiska tips för förskrivning av oxygen samt både information om Hortons huvudvärk och behandling men med fokus på oxygenbehandlingen.

2. Lämpliga frågor för att fånga rätt huvudvärksdiagnos:

  • Var i huvudet sitter din huvudvärk?
  • När/var/hur började din huvudvärk?
  • Är huvudvärken ny eller har du haft den tidigare?
  • Hur ofta har du huvudvärk och hur länge pågår den?
  • Varierar huvudvärken över dygnet?
  • Är din huvudvärk molande, pulserande eller sprängande?
  • Har du några andra symtom samtidigt med din huvudvärk?
  • Vilken intensitet(styrka) har din huvudvärk? VAS 1-10?
  • Vad förvärrar respektive lindrar din huvudvärk?
  • Vad gör du när du har huvudvärk?
  • Har du andra sjukdomar? Skallskador?
  • Ärftlighet?
  • Aktuella mediciner?
  • Social situation? Yrke? Sjukskrivningsfrekvens?
  • Rökning? Alkohol?
  • Vilka läkemedel tar du för din huvudvärk och hur ofta?
  • Finns samtidig nedstämdhet/ångest?
  • Vad tror du själv orsakar din huvudvärk?

3. Huvudvärksdagbok »

  • Edvinsson L. Ekbom K. Migrän och annan huvudvärk.Svenska migränsällskapet, 1993.
  • Malm J, Liedholm LJ. Akut neurologi (8 upplagan) 2010. Kognitivus HB.
  • Landtblom A-M, Boive J, Fridriksson S, Hillman J, Johansson G, Johansson I. Åskknallshuvudvärk-oftast ett godartat tillstånd. Läkartidningen nr 37, 2006, Volum 103:2632-3637.
  • Temanummer Huvudvärk. Läkartidningen nr 23, 2007:1795-1824. Läkartidningens arkiv »
  • Dahlöf C, Carlsson J, Hardebo JE, Laurell K, Lygner P-E. Huvudvärk – teori och praktik. Studentlitteratur 2006.
  • Laurell K, Zettergren J. Huvudvärk – handläggning i primärvården. Vårdprogram utarbetat i samarbete mellan Primärvården, Lasarettet i Enköping och Akademiska sjukhuset.
  • Waldenlind E, Nilsson Remahl I, Ekbom K. Huvudvärk. I Neurologi. Ed. Fagius J, Nyholm D. 5 upplagan. 2012. Liber AB. 458-478.
  • Dahlöf C, Hardebo JE. Huvudvärk, primär utredning. Internetmedicin.se »
  • Viss.nu>Nervsystemet och smärta.> Akut huvudvärk/migrän/spänningshuvudvärk.
  • Janusinfo>Neurologi>Huvudvärk
  • Huvudvärk, primär utredning. Internetmedicin.se ».
  • Hasselström J, Jägervall M, Waldenlind E. Läkemedelsboken: Huvudvärk. LÄKEMEDELSBOKEN ».
  • Socialstyrelsens hemsida: Nationella riktlinjer för vård vid stroke 2017.
  • Salzer J, Vågberg M, Svenningsson A, Sundström P. Svenska neurologer – ovanligt olydiga lumbalpunktörer. Läkartidningen 40, 2014

Ansvarig för dokumentet: Ingela Nilsson Remahl, epost: Ingela.nilsson-remahl@karolinska.se

Arbetsgrupp: Anna Steinberg, Lars Edvinsson

Publikationsdatum: oktober 2017