Klusterhuvudvärk

  • Inlägget ändrades senast:november 18, 2021
  • Inläggskategori:Sjukdomar
  • Inläggsförfattare:

Bakgrund

Klusterhuvudvärk debuterar vanligtvis i 20–40 årsåldern och har en prevalens på 80-100 per 100 000 människor i befolkningen1. Män drabbas 2-3 gånger så ofta som kvinnor2-3. Sjukdomen är oförutsägbar då den kan följa ett visst mönster under ett antal år för att plötsligt ändra mönster, detta tenderar dock att minska med åldern. Patofysiologin bakom klusterhuvudvärk är inte helt klarlagd. Klusterhuvudvärk tros uppstå från områden i hypothalamus som reglerar sömn, dygnsrytm och smärta på grund av anfallens karakteristiska rytmiska egenskaper4 och på grund av röntgenverifierade hypothalamiska förändringar5-6. Dessutom aktiveras den trigeminoautonoma reflexen, vilket kan förklara smärtspridningen och de autonoma symptomen7.

 

Klusterhuvudvärk (Hortons huvudvärk) är den vanligaste av de trigemino-autonoma cefalalgierna med en prevalens av ca 1-2 per 1000 individer. Huvudvärkssjukdomens svenska namn kommer från Bayard T Horton, mannen som beskrev sjukdomen, medan det internationella namnet, cluster headache, syftar på den periodvisa anhopningen av typiska huvudvärksattacker.

Klusterhuvudvärkens längd är högst 3 timmar, vanligast en halv till 1 timme, och mellan attackerna ska personen vara huvudvärksfri. Många patienter beskriver dock att de inte är helt besvärsfria mellan sina attacker utan kan ha lätta känningar i smärtområdet. Antalet attacker per dygn är vanligen 2-3 och om det är fler än 8 st korta attacker per dygn bör annan form av TACs övervägas.  Attackerna förekommer oftast med en typisk regelbundenhet både under sömn och i vaket tillstånd. Ca 80 % har nattliga anfall.

Klusterhuvudvärk förekommer i två former, den vanligare episodiska varianten (ca 85%) och en kronisk variant. I den episodiska formen uppträder huvudvärksattackerna hopade i besvärsperioder (clusters), och däremellan går sjukdomen i klinisk remission, så kallade remissionsperioder. Vid den ovanligare (ca 15%) kroniska formen är besvärsperioderna 1 år eller längre eller remissionsperioderna kortare än en månad.  Klusterhuvudvärk debuterar oftast i 20-40 års ålder och är 3-5 gånger vanligare hos män. Andelen kvinnor med Klusterhuvudvärk har ökat under senare decennier. Orsaken till sjukdomen är inte känd i alla delar. Det finns ett ärftligt inslag i 5% av fallen, alltså betydligt ovanligare än hos migränpersoner.

Huvudvärksattackerna börjar med smärta i/bakom ena ögat. Den sprider sig till tinningen och pannan, ned i över- eller underkäken och är strikt ensidig. I undantagsfall kan attackerna byta sida så att attackerna under en period är på andra sidan. Sidoväxling mellan anfall under samma period förekommer inte (annorlunda än vid migrän).

Upplevelsen av smärtan är ytterst stark, exempelvis uppger patienterna att det känns som ögat ska trängas ur sin håla, en kniv sticks in i ögat, ögat känns som det ska explodera. Smärtan är så intensiv att personen inte kan vara i stillhet utan måste vandra runt, massera över ögat, dunka mot huvudet (annorlunda än vid migrän).

Under anfallet kan autonoma symtom ofta noteras, t.ex. ökad kärlinjektion (rodnad i konjunktiva) i det värkande ögat, där tårflödet ökas, nästäppa uppstår och hos knappt 20% även ptos och mios (Horner´s syndrom) vilket talar för störd balans i det trigemino-autonoma systemet.

Attackerna pågår från 15 min upp till 3 tim och kan förekomma en eller flera gånger per dygn, ofta med en påtaglig regelbundenhet (”man kan ställa klocka efter attackerna”).

I början och slutet av en period är det vanligt med oregelbundet tidsförlopp. Vanligt är också att attackerna inträffar nattetid, ett antal timmar efter att sömnen har inletts. Kvinnor med Klusterhuvudvärk ser ingen anhopning av besvär i anslutning till menscykelns olika faser men ofta är besvären lindrigare under en graviditet och en förväntad clusterperiod kan utebli.

Under aktiv period kan små mängder alkohol trigga attackerna hos ca 50% av patienterna. Då diagnosen är osäker kan ett provokationstest genomföras. Då ges 1 mg nitroglycerin sublingualt. Inom 30-50 min utlöses ett typiskt Klusterhuvudvärk. Detta provokationstest kan endast göras under aktiv period och tidigast ca 8 tim efter en spontan attack. Personen bör ligga ner under testet då det är vanligt att denna dos nitroglycerin utlöser ett blodtrycksfall. I samband med provokationen kan tidsförlopp och symtom iakttas och attackbehandling testas.

 

Diagnos

Anfallen vid klusterhuvudvärk är kända för att vara en av den mest smärtsammaste typen av huvudvärk som förekommer. Smärtans karaktär är halvsidig, huggande eller borrande. Smärtan lokaliseras i, omkring eller bakom det ena ögat och/eller temporalt. Smärtan är oftast strikt ensidig. Varje anfall varar vanligtvis 15 till 180 minuter och kan återkomma flera gånger om dagen. Smärtan åtföljs av ipsilaterala autonoma symtom såsom ökat tårflöde, rinnande näsa, ptos, mios och ögonlocksödem som tecken på parasympatisk hyperaktivitet och sympatisk hypoaktivitet. Smärtintensiteten är extremt svår och, till skillnad från vid migränattacker, är patienten vanligtvis rastlös och under anfallen2+8. Många beskriver anfall på fasta tidpunkter på dagen och ofta på natten9. Migränliknande symtom som illamående, foto- och fonofobi kan ses, liksom att patienten kan ha mildare anfall mellan de svårare anfallen10. Anfallen kommer ofta i serie som varar 4-12 veckor, så kallade kluster. Mellan klustren finns symptomfria perioder av varierande längd, från veckor till flera år. Klusterhuvudvärk finns i en episodisk form (80-90%) där klustren varar från veckor upp till 9 månader och en kronisk form där klustren pågår längre än 9 månader8.

Klassifikation av Klusterhuvudvärk.

Diagnoskriterier:

A. Minst 5 anfall som uppfyller kriterna B-D

B. Stark till mycket stark unilateral orbital, supraorbital och/eller temporal smärta med duration 15-180 minuter (obehandlad)*

C. Minst 1 eller båda:

  1. Minst 1 av följande symtom, ipsilateral till smärtan:
  • Konjunktival injektion och/eller ökat tårflöde
  • Nästäppa och/eller rinnande näsa
  • Ögonlocksödem
  • Pann- och ansiktssvett
  • Mios och/eller ptos
  1. Känsla av rastlöshet eller agitation

D. Anfallsfrekvens från varannan dag till 8 anfall/dag**

E. Kan inte tillskrivas annan diagnos

Notera:

*: Under halva anfallsperioden kan anfallen ha mildare intensitet och vara längre/kortare.

**: Under hälften av tiden kan anfallsfrekvensen vara mindre.

Episodisk klusterhuvudvärk

A. Uppfylla kriterierna A-E för klusterhuvudvärk

B. Minst 2 klusterperioder som varar (obehandlade) från 7 dagar till 1 år och åtskilda med anfallsfria perioder på ³ 3 månader

Kronisk klusterhuvudvärk

A. Uppfylla kriterierna A-E för klusterhuvudvärk

B. Inga anfallsfriaperioder eller anfallsfriaperioder som varar < 3 månader per år

 
Klusterhuvudvärk definieras enl IHS med symtom enl nedan:

Vid den första perioden och om antalet attacker har varit få men du misstänker att detta kan vara en debuterande Klusterhuvudvärk bör utredning av differentialdiagnoser genomföras. Det förekommer sekundär Klusterhuvudvärk men oftast framkommer då atypiska symtom t.ex. att patienten anger kvarstående besvär mellan huvudvärksattackerna. Överväg i dessa fall en utredning med radiologi, lab eller om konsultation av ögonläkare behöver göras. Vid typiska symtom enligt kriterierna men för kort period gått för att du ska kunna ställa definitiv diagnos kallas tillståndet Sannolikt Klusterhuvudvärk och du behöver verifiera densamma genom kontakt med Huvudvärksspecialist. Se nedan lista över tänkbara differentialdiagnoser.

Differentialdiagnoser

Det är av stor vikt att be patienten föra en huvudvärksdagbok för att ställa diagnos och utvärdera behandling. Det är rimligt att kluster patienten i ett initialt skede av utredningen får genomgå någon form av radiologi, gärna MR-hjärna med angiosekvenser. Bilddiagnostik utförs för att utesluta expansivitet, missbildningar eller patologi i sinus cavernosus, hypofysen och hypotalamus11. Differentialdiagnoser som karotis/vertebralisdissektion, sinustrombos, temporalisarterit, glaukom, bihåleinflammation mm kan förekomma12. De vanligaste differentialdiagnoserna till klusterhuvudvärk är de andra huvudvärksformerna under de trigeminala autonoma cefalalgierna.
Tänk på att en patient med typiska kluster symtom kan ha en sekundär klusterhuvudvärk orsakad av bakomliggande lesion. Observera att ett adekvat läkemedelssvar inte utesluter sekundär klusterhuvudvärk.

Behandling

Icke-farmakologisk behandling

Det finns ingen generell icke-farmakologisk behandling vid klusterhuvudvärk11. Alkoholintag kan förvärra klusterhuvudvärk och bör undvikas under besvärsperioder.  

 

Farmakologisk behandling

Patienter bör påbörja profylaktisk behandling samt anfallsbehandling så snart besvären startar för att minska anfallsfrekvensen och intensiteten av smärtan. Dosen av den förebyggande medicin bör höjas så snart som möjligt. När patienten upplever minst 2 veckors fullständig remission kan den profylaktiska behandlingen trappas ut, men den bör återinsättas vid även lindriga symtom på recidiv.  Vid kronisk klusterhuvudvärk kan långvarig behandling övervägas.

 

Generella behandlingsrekommendationer:

Behandling av klusterhuvudvärk ska bestå av attack- respektive periodmodifierande behandling. Attackbehandlingen bör ske med läkemedel som har snabbt upptag då attackerna är relativt korta. Oftast fungerar inte tablettberedningar. Inte heller fungerar attackläkemedlen profylaktiskt, dvs attacken måste ha börjat innan attackkuperande läkemedel ska intas och den fungerar inte för att förhindra nästa huvudvärksattack.  Den periodmodifierande behandlingen ska inledas så snart klusterperioden har börjat då läkemedelsdosen behöver trappas upp för att nå lindrande effekt.
Det periodmodifierande läkemedlet ska också fasas ut stegvis så snart klusterperioden har upphört. Patienten ska instrueras att börja sänka dosen av läkemedel när han/hon inte har haft någon attack eller känning i området på 1- 2 veckor. Ofta kan en kortikosteroidkur användas som snabb symtomlindrande behandling men ska inte pågå alltför länge eller ordineras alltför ofta pga risk för biverkningar (diabetes mellitus, cushing, osteoporos). Rekommendationen är att steroider används inledningsvis vid ny svår klusterperiod i väntan på att annat förebyggande läkemedel har titrerats upp till effektiv dos. Steroidkur kan också ordineras då en kronisk klusterpatient har ett försämringsskov.

 

Attackbehandling

Syrgasbehandling

Inhalation av 100% rent syre via syrgasmask med flöde av 12-15 L/min ger en 60% effekt inom 30 minuter13 och är första linjens anfallsterapi, ofta i kombination med sumatriptan injektioner. Inandningen ska göras i sittande, upprätt ställning och bör tas så tidigt som möjligt. Det är en säker behandling utan biverkningar eller kontraindikationer. Bärbar syreutrustning tillhandahålls av den kliniska enheten som patienten är kopplad till.   

 

Triptaner

Injektion sumatriptan 6 mg subkutant ger 75% smärtlindring inom de första 15 minuter och är första linjens anfallsterapi om inte syrgasbehandling är tillräckligt effektivt eller möjlig att använda utanför hemmet14. Få biverkningar, men patienten kan uppleva tryckande sensation i hals och bröstkorg. Detta är ofarligt och klingar av inom ca 1 tim. Förskriv spruta 0,5 ml tillsammans med ampuller (autoinjektor + förfyllda ampuller samt refillkassetter). Vid förskrivning: maximera antalet injektioner/dygn. Om patienten är ung och hjärt-kärlfrisk kan oftast något högre dygnsdos än vad som anges i FASS accepteras enstaka dagar. Den högre dosen måste anges med (SIC!) på receptet. Nässpray Sumatriptan 10-20 mg eller Zolmitriptan 5 mg kan också vara effektiv, men effekten kommer långsammare och patienten bör instrueras avseende korrekt administration. (Tages i framåtböjt läge med spetsen av nässprayen riktad mot örat)14. Den vanligaste biverkningen är bitter smak i munnen efter användning av nässpray. Patienter med klusterhuvudvärk riskerar att utveckla huvudvärk för att de ofta använder triptaner, men daglig användning under en kortare period orsakar vanligtvis inte läkemedelsutlöst huvudvärk.

Behandling med orala triptaner bör undvikas på grund av förlångsam tillslagstid. Undvik morfin och opioidpreparat då dessa saknar effekt, medför försämring av klusterbesvären, ger oönskade cerebrala biverkningar och kan leda till beroendeutveckling.

Triptaner är kontraindicerade vid okontrollerad hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, cerebrovaskulära sjukdomar och perifera vaskulära sjukdomar.

 

 

 

Vanliga behandlingsalternativ

·  Sumatriptan 6 mg/sc

·  Den mest effektiva akut- behandlingen

·  Triptan nässpray

·  Mindre effektiv men för de som inte kan/vill använda injektioner

·  Oxygen 100% >12 l/min till effekt eller >15 minuter

·  Kräver utrustning. Ingen användningsbegränsning, kan användas så ofta som krävs 

 

Profylaktisk behandling

Förstahandsalternativ

Verapamil

Ta ett EKG före behandlingsstart, pga att det finns risk för att verapamil ger arytmier.
Tabletter á 80 mg med upptrappningsschema:  1x2-3. Invänta effekt. Om klusterattacker fortsätter ska dosen ökas. Ofta krävs 240–480 mg eller mer. Max 960 mg/dygn. EKG kontrolleras inför varje doshöjning vid doser över 240 mg per dygn. När effektiv nivå uppnåtts kan förskrivningen ändras till verapamil retard/depot för enklare dosering, dvs 2 gånger per dygn. Kontraindikationer: AV-block grad II-III. Biverkningar: oftast milda där obstipation är det vanligaste. Ge kostråd och vid behov motilitetsstimulerande läkemedel tex Movicol, Laktulos, Vi-Siblin el dyl. När perioden slutat påbörjas uttrappning av verapamil efter 1-2 veckor helt utan attacker. Nedtrappningstakt: 1 tablett per dag. Om återkommer attackerna stannar patienten vid lägsta effektiva dos.

 

Topiramat

Titreras upp i enlighet med FASS till effektiv nivå. Dos: 100-200 mg/dygn.
Kontraindikationer: glaukom, njursten , viktminskning. Biverkningar: kognitiv påverkan, depression, talstörning, synrubbning, leverpåverkan, metabol acidos. 

 

Andrahandsalternativ

Pizotifen

Licenspreparat (sandomigrin). Serotoninhämmare. Dosering: dag1-3: 1 tablett dagligen. Dag 4-6: 1x2 tabletter dagligen, Dag 7 och tillsvidare: 1x3 tabletter dagligen. Dosen ska sedan utvärderas med avseende på antal och intensitet av klusterattackerna och kan vid behov dubbleras. Max dos: 2x3 tabletter dagligen. Biverkningar: aptitstimulering och därmed viktuppgång. Initial trötthet som återkommer efter varje dosökningssteg.

 

Litium

Om långa perioder av episodisk klusterhuvudvärk eller kronisk samt bristfällig effekt eller oacceptabla biverkningar av kalciumflödeshämmare kan litium vara ett alternativ. Innan påbörjad behandling måste 1) Thyroideastatus samt Törstprov genomföras; detta då litium kan medföra thyroideafunktionsnedsättning och njurpåverkan med stora urinmängder. Doseringen av litium är individuell och en serumkoncentration på 0,5–0,8 mmol/l bör eftersträvas. Långtidseffekterna är ofullständigt dokumenterade vid klusterhuvudvärk jmf långtidsbehandling av bipolär affektiv sjukdom. Intressant är att litium i en del fall kan konvertera kronisk klusterhuvudvärk till episodisk klusterhuvudvärk när medicinen sätts ut. Biverkningar: tremor, ökande urinmängder. Behandlingen ska följas med regelbundna kontroller av njur- och tyreoideafunktionerna

Tredjehandsalternativ

Natriumvalproat (2000-3000mg/dagligen), gabapentin (900-1800mg/dag), lamotrigin (100-200mg/dag), levetiracetam (1-2 g/dygn), melatonin (10mg tn), metysergid (OBS! vid långtidsbehandling finns risk för retroperitoneal fibros – 3 månaders drug holiday efter 6 månaders behandling!!) har visat lindrande effekt. Evidensen för dessa preparat är dock lägre då endast små studiepopulationer och få, om ens några, RCTstudier finns.

 

 

Behandling vid hjärt-kärl sjukdom:

Vid angina pectoris eller efter genomgången hjärtinfarkt  är triptaner kontraindicerade p.g.a. deras kärlsammandragande effekter. Som anfallsbehandling rekommenderas syrgasinhalation och frikostig periodmodifierande behandling med verapamil och vid behov kortikosteroider.

Behandling under graviditet och amning vid Klusterhuvudvärk:

Klusterhuvudvärk är inte vanligt under graviditet. Tvärtom har vi observerat att förväntad besvärsperiod kan utebli. CGRP nivåerna stiger kraftigt under graviditeten, vilket kan vara orsaken till den lägre frekvensen av anfallen. Men för de kvinnor som har pågående Kluster huvudvärk under graviditet så måste dessa erbjudas behandling. Inga läkemedel, vare sig akut- eller periodmodifierande behandling, har av förståeliga skäl testats i studier vid graviditet. Tydlighet i information om risker och biverkningar bör alltid ges till den gravida kvinnan och en följsamhet till hennes synpunkter rekommenderas. Samma gäller under amningen där moderns behov måste vägas mot barnets.

Gravida och ammande kvinnor bör remitteras till tertiär huvudvärksenhet med möjlighet till nära samarbete med gynekologisk och toxikologisk expertis. Viktigt är att kvinnan erbjuds noggrann information om de behandlingsmöjligheter som finns och information om säkerhet och risker med de läkemedel hon använt innan graviditeten. En ultraljudsundersökning runt graviditetsvecka 18 rekommenderas. Generellt gäller återhållsamhet, dvs så få och så låga doser av läkemedel som möjligt.

 

Attackbehandling:

Sumatriptan är inte rekommenderat under graviditet (Kategori  B:3). Efter Imigrans godkännande finns dock data från mer än 1000 graviditeter med exposition för sumatriptan under första trimestern. Även om informationen är otillräcklig för definitiva slutsatser pekar den inte på en ökad risk för kongenitala defekter. Erfarenhet av behandling med sumatriptan under andra och tredje trimestern är begränsad. Erfarenheterna bygger på data för migrän och dosen vid Horton skulle i de flesta fall bli avsevärt högre.  Försiktig dosering torde vara relativt riskfritt. I en liten studie fann man en trend mot prematur förlossning.

Sumatriptan passerar över i modersmjölk efter subkutan administrering. För att minska påverkan på barnet bör amning undvikas upp till 12 timmar efter behandling med sumatriptan. Bröstmjölk som pumpats ut under dessa 12 timmar ska kasseras. Vid frekvent Klusterhuvudvärk får moderns behov vägas mot barnets, efter information och samråd med patienten. Amningen kan behöva avbrytas.

Andra triptaner bör inte ges under graviditet. Som exempel hade i en rapport zolmitriptan tagits under första trimestern av 28 gravida kvinnor varav för 2 rapporterades  fosterskador (mikroftalmi med katarakt, kammarseptumdefekt). Ännu mindre är känt avseende zolmitriptan under amning eller för övriga triptaner.

Som alternativ till Sumatriptan kan syrgasinhalation ges. Vi känner dock inte till någon värdering av risken för fostret men internationellt föreligger idag inga oroande rapporter.

Lidokain nasalt kan vara ett möjligt alternativ till gravida och ammande kvinnor. Både occipitalnervsblockader och occipitalnervsstimulator kan övervägas under graviditet då de utgör lokalbehandling.

Periodmodifierande behandling: 

Kortikosteroider. Att använda kortikosteroider kortvarigt under graviditet har rapporterats som en möjlighet men baseras endast på fåtal fallrapporter. Djurstudier har påvisat ökad risk för läpp-gomspalt. Generell uppfattning är att systemisk behandling med kortikosteroider bör undvikas under första trimestern och att lägsta möjliga dos respektive kortast period ska vara ledstjärnan. Under amning ska patienten instrueras att avstå amning under SoluMedrolinfusion och ytterligare 2-8 timmar efter varje 1 g dos.

Verapamil klassas till kategori C i FASS.  Det finns begränsade data och inga uppgifter om teratogenicitet. Kalciumantagonister kan hämma prematura kontraktioner i uterus och bör i vart fall undvikas i slutet av graviditeten. Risk för hypoxi hos fostret kan uppkomma vid hypotension hos modern och minskad perfusion av placentan på grund av omfördelning av blodflödet genom perifer vasodilatation. Verapamil passerar över till placentan och har uppmätts i blod från navelsträngen. Under graviditet bör därför Verapamil ges endast på strikt indikation och sedan moderns behov vägts mot riskerna för fostret.

Verapamil passerar över i modersmjölk. Begränsad erfarenhet finns men bedömningen i FASS är att ammande mödrar kan behandlas med verapamil. Pga potentiell risk för allvarliga biverkningar hos spädbarn, ska verapamil endast ges till ammande mödrar om moderns behov vägts mot riskerna för barnet.

För övriga läkemedel hänvisas till FASS

 

  1. TIPS i form av frågor och svar

     Fråga:

    1. Hur gör jag för att erbjuda mina klusterpatienter oxygenbehandling?

     Svar: https://vardpersonal.hortonshuvudvark.com/. Här hittar du praktiska tips för förskrivning av oxygen samt både information om Hortons huvudvärk och behandling men med fokus på oxygenbehandlingen.

     

Referenser 

  1. Fischera M, Marziniak M, Gralow I, Evers S. The Incidence and Prevalence of Cluster Headache: A Meta-Analysis of Population-Based Studies. Cephalalgia. 2008;28(6):614-618. doi:10.1111/j.1468-2982.2008.01592.x 
  2. Lund N, Barloese M, Petersen A, Haddock B, Jensen R. Chronobiology differs between men and women with cluster headache, clinical phenotype does not. Neurology. 2017;88(11):1069-1076. doi:10.1212/WNL.0000000000003715 
  3. Bahra A, May A, Goadsby PJ. Cluster headache: a prospective clinical study with diagnostic implications. Neurology. (2002) 58:354–616. doi: 10.1212/WNL.58.3.354 
  4. Barloese M, Lund N, Petersen A, Rasmussen M, Jennum P, Jensen R. Sleep and chronobiology in cluster headache. Cephalalgia. 2015;35(11):969-978. doi:10.1177/0333102414564892 
  5. May A, Bahra A, Büchel C, Frackowiak RSJ, Goadsby PJ. Hypothalamic activation in cluster headache attacks. Lancet. 1998;352(9124):275-278. doi:10.1016/S0140-6736(98)02470-2 
  6. Arkink EB, Schmitz N, Schoonman GG, et al. The anterior hypothalamus in cluster headache. Cephalalgia. 2017;37(11):1039-1050. doi:10.1177/0333102416660550 
  7. Goadsby PJ. Pathophysiology of cluster headache: a trigeminal autonomic cephalgia. Lancet Neurol. 2002;1(4):251-257. doi:10.1016/S1474-4422(02)00104-7 
  8. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1-211. doi:10.1177/0333102417738202 
  9. Barloese M, Haddock B, Lund NT, Petersen A, Jensen R. Chronorisk in cluster headache: A tool for individualised therapy? Cephalalgia. 2018;38(14):2058-2067. doi:10.1177/0333102418769955 
  10. Snoer A, Lund N, Beske R, Hagedorn A, Jensen RH, Barloese M. Cluster headache beyond the pain phase: A prospective study of 500 attacks. Neurology. 2018;91(9):e822-e831. doi:10.1212/01.wnl.0000542491.92981.03 
  11. May A, Leone M, Áfra J, et al. EFNS guidelines on the treatment of cluster headache and other trigeminal-autonomic cephalalgias. Eur J Neurol. 2006;13(10):1066-1077. doi:10.1111/j.1468-1331.2006.01566.x 
  12. Edvardsson B. Klusterhuvudvärk kan vara förknippad med bakomliggande sjukdom. Läkartidningen  2013;110:CIAA  
  13. Hoffmann J, May A. Diagnosis, pathophysiology, and management of cluster headache. Lancet Neurol. 2018;17(1):75-83. doi:10.1016/S1474-4422(17)30405-2 
  14. Petersen AS, Barloese MCJ, Jensen RH. Oxygen treatment of cluster headache: A review. Cephalalgia. 2014;34(13):1079-1087. doi:10.1177/0333102414529672
 
 
 
 

Ansvarig för dokumentet: Anna Steinberg och Melissa Taheri

Publikationsdatum: Sept 2020.