Nivåstrukturerad huvudvärksvård

Svenska Huvudvärkssällskapet (SHS) utger här sina rekommendationer om hur huvudvärksvården bör struktureras i Sverige för att bäst utnyttja resurser och verka för en jämlik vård till huvudvärkspatienter.

Bakgrund:

Huvudvärk är mycket vanligt och drabbar en stor del av befolkningen. Migrän, som är den vanligaste neurologiska sjukdomen. har en prevalens på 15 % (globalt 15,1 %) (Stovner et al 2022). Båda könen drabbas men migrän är vanligare hos kvinnor (3:1) och majoriteten av de drabbade är i arbetsför ålder (15–49 år). Migränsjukdomen påverkar individer olika svårt. Majoriteten av de drabbade har en lågfrekvent migrän som ofta svarar bra på traditionell behandling och med rätt hjälp kan leva ett bra liv med sin sjukdom utan större inverkan på livssituationen mer än under några dagar per år/ någon dag per månad. Denna grupp patienter bör handläggas och behandlas inom primärvården. En inte obetydlig del av patienterna drabbas däremot hårt med stor påverkan på livskvalitet (påverkan på arbetsliv/arbetsförmåga, utbildning, privatliv) vilket medför stora kostnader för individ och samhälle. Man beräknar att ca 1 – 2 % av befolkningen uppfyller kriterierna för kronisk migrän, vilket skulle innebära ca 100 000 – 200 000 individer i Sverige. Kronisk migrän innebär minst 15 dagar per månad med huvudvärk varav minst 8 dagar av dessa är migränhuvudvärk (IHSD-3, Cephalagia 2018; Eigenbrodt et al 2021). Något mindre frekvent och därmed bördan för individen är episodisk migrän som kan vara mycket bekymmersamt och behöver också god behandling med profylax mediciner. Här finns flera alternativ som vi använt med god effekt (se nedan i steg 1 och steg 2). De nya behandlingarna med CGRP interagerande mediciner har diskuterats och funnit sin plats i internationella riktlinjer som Europeiska Huvudvärkssällskapet (Sacco et al 2022; Puledda et al 2024) och Amerikanske Huvudvärkssällskapet (Charles et al 2024; Robblee et al 2023). I Sverige är dessa läkemedel godkända för kronisk migrän av TLV för profylax. Detaljerna finns i nyligen publicerad NAG Migrän där man lyfter fram kunskapsnyttan av flera procedurer (träning, yoga, mm) och betablockare, kandesartan, med flera) som förstahandsalternativ.

Utöver migrän finns en mängd andra huvudvärksdiagnoser (Klusterhuvudvärk, Hemicrania continua, spänningshuvudvärk, posttraumatisk huvudvärk för att nämna några) – totalt finns 100-tals diagnoser definierade enligt internationella kriterier, ICHD-3 (Cephalalgia 2018). Dessa svårt drabbade huvudvärkspatienter behöver en korrekt diagnos och adekvat behandling vilket är en förutsättning för bättre livskvalitet, minskad vårdkonsumtion, socioekonomiska kostnader och samhällskostnader till följd av utebliven arbetsförmåga (sjukskrivning eller sjuknärvaro med sämre arbetsprestation), samt utbildning.

När primärvården efter initial bedömning och behandling enligt vårdprogram finner att 1.) diagnosen är oklar, 2.) primär behandling ger otillräcklig effekt bör patienterna remitteras till specialist, ofta i form av neurolog och huvudvärksspecialist.

Vårdnivå pyramid enligt SHS – se figur 1.

Vår bedömning är att ca. 90 % av Sveriges huvudvärkspatienters behandling och vårdbehov kan tillgodoses inom primärvården om man fullföljer de riktlinjer ”Behandlingsplan för migrän vid första linjens sjukvård” som utarbetats via Svenska Huvudvärkssällskapet. Övriga patienter behöver bedömning av neurolog/huvudvärksspecialist vilket ska kunna tillgodoses inom landets neurologmottagningar eller huvudvärksspecialistmottagningar. Ca 1 % av huvudvärks patienterna bedöms vara så pass komplicerade att de kan behöva akut bedömning (ev. inneliggande) på sjukhusen alternativt en ”second opinion” på specialiserad huvudvärksenhet. Här rekommenderas möjlighet till multidisciplinärt omhändertagande (huvudvärkssjuksköterskor (HV-ssk), HV-intresserade sjukgymnaster, samarbete med smärtläkare/psykiater/psykolog/kurator vid behov, mm). Alla sjukvårdsregioner i landet bör inneha denna kompetens med tanke på sjukdomens vanlighet. ”Kost-benefit” studier har visat att rätt handlagt är det en god ekvation för Regionerna ( Linde et al 2012).

Det förekommer att patienter som är svårbehandlade eller till och med har behandlingsresistent huvudvärk att man trots många olika försök till behandling ändå inte kommer vidare utan det krävs mer ovanliga behandlingsöverväganden, exempelvis diskussion kring eventuell kirurgisk intervention (ganglion sfenopalatinumstimulering (SPG), occipitalis nervstimulering (ONS), deep brain stimulation (DBS)). Det kan här vara lämpligt med ett diskussionsforum för de mest ovanliga/komplicerade patientfallen. Dessa behandlingsmetoder tror vi pga. dess ovanlighet bör centreras till 1–2 enheter i landet. Vi hoppas att telemedicinska möjligheter i framtiden skulle kunna utnyttjas för att underlätta kommunikation kring de svåraste patientfallen för att möjliggöra bästa möjliga jämlika vård.

Figur 1: Stegvist omhändertagande av huvudvärkspatienter

Rekommendationer nivåstrukturerad huvudvärksvård – steg 1–3:

1. Steg 1 Primärt omhändertagande inom primärvården – ”Behandlingsplan för migrän vid första linjens sjukvård” ska/bör följas innan remiss till specialist. Egenvård, receptfria läkemedel, inklusive tester med triptaner. Olika fora som t. ex. migrän appen kan ge tips på livsstilsalternativ, aerob träning, yoga, mm.
   1. Även diagnosen spänningshuvudvärk handläggs via primärvården – remiss om diagnosen är oklar eller flera huvudvärksvarianter.
   2. Misstanke om sekundär huvudvärk:
      1. Icke-akut utredning via primärvården
      2. Akut insjuknande med misstanke om allvarlig genes – remiss till akutmottagning
      3. Oklar diagnos trots primär utredning – remiss till specialist
2. Steg 2 Remiss till neurologspecialist eller huvudvärksintresserad/kunnig läkare i regionen.
   1. Säkerställa diagnosen och vid behov ytterligare utredning
   2. Prova mer avancerade behandlingar eller kombination av flera koncept:
      1. Andra tablettbehandlingar kan prövas se riktlinjer www.huvudvarkssallskapet.se
      2. Vid kronisk migrän: även behandlingsmöjligheter ovan samt Botox-injektioner enligt PREEMPT schema eller CGRP-antikroppsbehandling eller gepant.
      3. Remisser till fysioterapeutiska behandlingar/stresshantering/fysisk träning mm

3. Steg 3 Remiss till specialiserad multidisciplinär huvudvärksenhet inom regionen
   1. Säkerställa diagnosen och vid behov ytterligare utredning
   2. Omhändertagande av ovanliga och komplicerade eller oklara huvudvärkstillstånd
   3. Omvärdera behandlingar – prova ev. ytterligare behandlingsalternativ
      1. Indometacin-test, licenspreparat, ev. andra icke prövade läkemedelsbehandlingar, syrgasbehandlingar mm
      2. Blockader (ex occipitalisblockader eller blockad mot ganglion sphenopalatinum), neuromodulatoriska behandlingar
      3. Multidisciplinära teamresurser, ex fysioterapeutiska behandlingar/stresshantering/fysisk träning, psykolog, kurator mm
      4. Bedömning av behandlingsresistenta patienter med primär huvudvärksdiagnos för ställningstagande till ev. invasiv åtgärd (SPG-beh., ONS, DBS mm)
      5. Second-opinion bedömningar.