Spänningshuvudvärk

Det är viktigt att fånga upp psykologiska faktorer, inte minst fysisk och psykosocial stress, annan kroppslig smärtproblematik, sömnproblem, snarkning, tandgnissling, käkpressning, tidigare känd eller dold skelning, hörselproblem mm och behandla dessa.

Vad gör man med de allra svåraste patienterna som ofta har ko-morbiditet, de unga som inte avslutat sin skolgång eller redan hamnat i sjukskrivningar? Vad finns det för rehabiliteringsmöjligheter och vad har det för effekt? Vad har en Smärtmottagning för roll i detta sammanhang?

• Noggrann anamnes och undersökning jämte lugnande besked och inte minst förklaring om uppkomstmekanismer och om hur dessa kan påverkas är oftast tillräckligt vid ETTH.
• Vid kombinationshuvudvärk måste var och en av diagnoserna behandlas specifikt.
• Vid analgetikaöveranvändning (MOH) måste patienten informeras om att minskning av värktabletter är en nödvändighet och oftast krävs avgiftning, se kapitel Läkemedelsutlöst huvudvärk ». Innan avgiftning skett kan det vara svårt att säkert fastställa den primära huvudvärksdiagnosen. Förbättring kan inte förväntas förrän avgiftning är genomförd.
• Remiss till sjukgymnast/fysioterapeut för fördjupad analys av muskel- och ledfunktion generellt, men särskilt fokus på käke, nacke/skuldra samt bedömning av rörelsebeteende inkluderande bland annat ergonomi, gång och hållning är regel. Det innefattar kroppskännedom, styrketräning, avslappningsteknik med utlärning av självträningsprogram eller annan komplementär behandling som akupunktur eller biofeedback. Anti-stressträning. ACT/KBT av psykosomatiskt inriktad sjukgymnast eller annan hälsoprofession. Se nedan för utvärdering av några olika metoder för fysioterapi som används vid TTH.
• Kontakt med ergonom för råd i den befintliga arbetsmiljön eller arbetsplatsanpassning övervägs.
• För en del patienter behövs bedömning och behandling hos psykolog.
• Kuratorsstöd är indicerat vid komplicerad psykosocial situation
• Vid behov remittera till tandläkare eller bettfysiolog (bettskena ofta effektivt vid förekomst av någon typ av bettdysfunktion som orsak), käkkirurg, optiker/oftalmolog/ortoptist, psykiater eller ÖNH-specialist (om misstänkt sömnapnésyndrom).
• AVRÅD FRÅN regelbunden eller frekvent ANVÄNDNING AV ANALGETIKA. Får ENDAST användas för TILLFÄLLIGT BRUK, t.ex. paracetamol, acetylsalicylsyra, andra NSAID-preparat.
• Optimera farmakologisk behandling för annan samtidig primär huvudvärk, se kapitlen om migrän » och TACs ».
• Vid behov ordineras tricyklika amitriptylin med stegvis upptrappning till målsdos, 30-75 mg till natten, för minskad huvudvärk, lindring av IBS-symtom, förbättrad sömn och mot depression. Måldosen är individuell och en del patienter tål och behöver högre dos. Andra får biverkningar så att dosen måste anpassas nedåt.ldos är individuellt då
• Behandla eventuella sömnproblem icke-farmakologiskt eller vid behov farmakologiskt. Amitriptylin är förstahandsval och väldokumenterat.
• I mer komplicerade fall är multidisciplinär handläggning med samverkan kring patienten nödvändig. Behandling vid ETTH är oftast okomplicerad och effektiv men vid CTTH kan större insatser krävas och prognosen är inte lika god. Tillgången till rehabilitering är ofta begränsad.
• Ett särskilt problem gäller i övergången från barn till vuxen för ungdomar som p.g.a. av sin kroniska huvudvärk halkat ur skolgången och tenderar att passiviseras. För dessa behövs en särskild ansats med samarbete mellan neurolog, smärtläkare, psykiater, fysioterapeut, kommunen, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen m.fl. tillsammans med patient och dess anhöriga.

Antidepressiva

Effekten av antidepressiva på huvudvärksfrekvens, intensitet och läkemedelsintag är fortfarande oklar då tidigare studier dels varit korta, dels haft för få patienter och i metaanalyser har bedömningen av effekt inte varit konsistent. I en metaanalys (Tompkins et al, 2001) av 38 RCTs med tricyklika, serotoninantagonister eller selektiva serotonin återupptagshämmare och placebo hos patienter med kronisk huvudvärk var det dubbelt så vanligt att behandlade patienter rapporterade förbättring.  NNT var 3,2 och antidepressiva gav även en signifikant minskning av analgetika konsumtionen. Det var ingen skillnad avseende typ av antidepressivum eller mellan diagnosgrupperna migrän resp. spänningshuvudvärk. Huruvida effekten var relaterad till depression kunde inte utvärderas. I en senare metaanalys (Jackson et al, 2010) av 37 RCTs reducerade tricyklika signifikant antalet huvudvärksdagar jämfört med placebo men inte jämfört med selektiva serotonin- återupptagshämmare. Effekten av tricyklika ökade vid längre tids behandling och minskade smärtintensiteten mer än selektiva serotonin återupptagshämmare och placebo men hade mer biverkningar. En Cochranrapport 2015 (Banzi et al, 2015) av 8 studier med SSRIs eller SNRIs jämfört med placebo visade att effekten på huvudvärksfrekvens som var primärt utfallsmått efter 2 månaders behandling inte skilde sig mellan läkemedelstyperna. Biverkningar angavs lägre för SSRI och SNRI jämför med i studier där även amitriptylin ingick. Å andra sidan minskade analgetika konsumtionen signifikant när amitriptylin ingick.

Sammanfattningsvis, som förstahandsval när ett antidepressivum är indicerat vid högfrekvent TTH eller CTTH rekommenderas amitriptylin i lågdos till natten, se ovan.

Mutidisciplinär behandling

I en öppen observationsstudie (Gaul et al, 2011) behandlades patienter under 5 heldagar i ett multidisciplinärt behandlingsprogram med daglig utbildning av läkare, beteende inriktade gruppdiskussioner med psykolog, avslappningsträning följt av fysioterapi med aerobisk ergometerträning. Patienterna följdes upp efter 12-18 mån avseende sina huvudvärksbesvär, läkemedelsintag samt hur de följt livsstilsråden. Effekten var bäst på migrän och spänningshuvudvärk men även patienter med kombination bättrades signifikant avseende huvudvärksdagar. Kontrollerade randomiserade studier behövs.

Fysisk träning

I en stor populationsundersökning i Norge visades att både patienter med migrän och annan huvudvärk hade låg nivå av fysisk aktivitet (Varkey et al, 2008). Regelbunden träning rekommenderas ofta som behandling för spänningshuvudvärk men aerobisk träning har inte studerats. Styrketräning för axlar och halsrygg har visat positiv effekt på spänningshuvudvärk, på smärtintensiteten, huvudvärksfrekvens och livskvalitet. Intressant nog visades i en fallkontrollstudie av nack- och skulderstyrka att patienter med spänningshuvudvärk var muskelsvagare än friska matchade kontroller. För översikt, se Daenen et al, 2015. Effekt har även visats i en kontrollerad studie på flickor 9-18 år med spänningshuvudvärk (Tornøe et al, 2016).

Se vidare översiktsartikel om fysioterapi vid TTH (Luedtke et al 2015).

Biofeed-back och relaxationsträning

I en översikt om komplementära metoder (Sun-Edelstein och Mauskop, 2008) sammanfattas att det finns god evidens för att biofeedback med stöd av EMG har effekt. Auditiv feedback med klickljud har uppskattats mest. Träningen har genomförts i serier från 5 till 25 gånger och patienterna har fått råd att träna hemma. Ges ofta i kombination med separat avslappningsträning.

Med relaxationsträning är målet ökad medvetenhet om muskelspänning och avslappning och en ökad medvetenhet om hur man står, går, sitter och sover. Teknikerna tränas in i lugn miljö men skall komma till användning i det vardagliga livet. De mest använda formerna är progressiv relaxationsträning (PRT) och autogen träning (EFNS guidelines, Berndtsen et al 2010).

I en kontrollerad studie (Rota et al 2016) på en stor arbetsplats med > 600 deltagare visades att personer som under halvår dagligen dels gjorde 2 kortare avslappningsövningar dels 2-3 gånger under dagen 3 posturala övningar med visuell feedback hade mindre huvudvärk och ont i nacke och skuldror och var mindre tryckömma i musklerna än de som inte deltog. Studien visar att korta avslappningspass och relevanta posturala övningar i egenregi borde nyttjas för patienter med spänningshuvudvärk men även för migrän.

Yoga används av en del patienter men effekten är mycket lite och otillräckligt studerat (Kim 2015).

Sammanfattningsvis kan sägas olika former av avspänning och stresshantering är erfarenhetsmässigt ansetts bra för TTH men systematiska översikter har inte kunna visa något starkt stöd. De flesta studier är gjorda långt tillbaka i tiden med oklara diagnosmetoder och andra brister. Dock säger EFNS att det kan vara värdefullt men att biofeedback har starkare stöd.

Acceptance and commitment (ACT) och mindfulness-baserade behandlingar

I en metaanalys av RCTs vid kronisk smärta (Veehof et al 2016) jämfördes intervention med väntelista. Kronisk huvudvärk togs inte upp separat. Smärtintensitet, ångest, depression, pain interference, disability och livskvalitet bedömdes. Effekten varierade från låg till måttlig på alla effektmått utom på smärtintensitet och disability, där den varierade från låg till hög. ACT hade bättre effekt på depression och ångest än mindfulness. Metoderna bedöms vara goda alternativ till konventionell behandling men inte överlägsna KBT. I en översikt om beteendemodifierande behandling vid CTTH (Verhagen et al 2009) påtalades att många studier har otillräcklig power för att visa statistisk signifikans eller andra brister. Vid genomgång av 8 studier om relaxation jämfört med väntelista och 11 studier om biofeedback jämfört med väntelista visade inga konklusiva resultat. Så även om vi i vår erfarenhet sett effekt av relaxationsbehandling är det vetenskapliga stödet inte starkt. Det behövs bättre studier för CTTH.

Akupunktur

I en metaanalys (Linde et al, 2009) bedömdes akupunktur vara ett värdefullt icke-farmakologiskt verktyg i behandlingen av frekvent TTH och CTTH. Effekten av akupunktur jämfört med sham-akupunktur var signifikant bättre om än rätt liten.
För vidare läsning om behandling, se EFNS guidelines (Berdtsen et al 2010)

Sjukskrivning är i regel inte indicerat men kortare sådan kan behövas under en intensifierad rehabiliteringsfas. Vid läkemedelsavgiftning är 2-3 veckors sjukskrivning ofta nödvändig eftersom huvudvärksbesvären initialt ofta förvärras särskilt första veckan.

Se Socialstyrelsens riktlinjer om sjukskrivning »

• Krogh Rasmussen B et al. Epidemiology of headache in a general population – a prevalence study. J Clin Epidemiol 1991; 44:1147-1157.
• Stovner L.J. and Andree C. Prevalence of headache in Europe: a review for the Eurolight project. J Headache Pain 2010; 11:289-299.
• Robbins M.S. and Lipton R.B. The epidemiology of primary headache disorders. Semin Neurol 2010; 30:107-119.
• Özge A. Chronic daily headache in the elderly. Curr Pain Headache Rep 2013; 17:382.
• Crystal S.C. and Robbins M.S. Tension-type mimics. Curr Pain Head Rep 2011; 459-466.
• Tompkins G.E. et al. Treatment of chronic headache with antidepressants: a metaanalysis. Am. J. Med. 2001; 11:154.
• Jackson J.L. et al. Tricyclic antidepressants and headaches: systematic review and metaanalysis. BMJ 2010; 341 c5222.
• Vehof M.M.et al. Acceptance- and mindfulness-based interventions for the treatment of chronic pain: a meta-analytic review. Cognitive behavior therapy 2016; 45:5-31.
• Verhagen et al. Behavioral treatment of chronic tension-type headache in adults: Are they beneficial? CNS Neurosci Ther 2009; 15:183-205.
• Daenen L, Varkey E, Kellman M, Nijs J. Exercise, not exercise or how to exercise in patients with chronic pain? Applying science to practice. Clin J Pain 2015; 31:108-114.
• Tornøe B et al. Specific strength training compared with interdisciplinary counseling for girls with tension-type headache: a randomized controlled trial. J Pain Res 2016; 9:257-270.
• Rota E et al. Efficacy of a workplace relaxation program on muscle tenderness in a working community with headache and neck pain. Eur J Phys Rehabil Med 2016; 52:457-465.
• Kim Sang-Dol. Effects of yoga exercise for headaches: a systematic review of randomized controlled trials. J Phys Ther Sci 2015; 27:2377-2380.
• Gaul C et al. Clinical outcome of a headache- specific multidisciplinary treatment program and adherence to treatment recommendations in a tertiary headache center: an observational study. J Headache Pain 2011; 12:475-483.
• Linde M et al. Acupuncture for tension-type headache, Cochrane Database Syst Rev 2009:CD007587
• Banzi R et al. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) for the prevention of tension-type headache in adults (Review). Cochrane Database Syst Rev 2015; 5:CD011681.
• Berndtsen et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache – Report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2010; 17:1318-1325.